UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Um paciente de 58 anos é admitido em um hospital para investigação diagnóstica de quadro de febre obscura. Segundo informa, seu quadro se iniciou há cerca de 12 semanas com febre moderada, intermitente, ocasionalmente associada a calafrios. Ao longo desse período, somaram-se ao quadro artralgias, mialgias e anorexia, tendo emagrecido cerca de 7kg (emagrecimento significativo). Nos últimos cinco dias, apresentou dois episódios de hematúria macroscópica, além de terem sido observados edemas periféricos e palpebral (matinal). Em termos de história patológica pregressa, o paciente relata passado de parotidite, tuberculose pulmonar – ocorrida há 22 anos e tratada por seis meses, com alta do tratamento –, pneumonia na adolescência e prolapso de valva mitral – com disfunção da valva (sic) –, além de ter realizado colecistectomia há oito anos. É tabagista há longa data, com carga tabágica de 48 maços-ano. Não existem outros dados dignos de nota na anamnese. Ao exame físico, tem regular estado geral, eupneico, hipocorado 2+/4+, febril (38ºC); PA = 136 x 80mmHg; FC = 112bpm; FR = 22irpm, RCR 3T (B3), B1 hipofonética, com presença de sopro sistólico 3+/6+ irradiado para axila esquerda. Expansibilidade pulmonar normal; presença de estertores bolhosos finos em ambas bases pulmonares. Abdome escavado, flácido, indolor, com espaço de Traube ocupado; ausência de massas ou visceromegalias palpáveis. Membros inferiores sem edemas, com panturrilhas livres e dor à manipulação ativa do joelho esquerdo, que se revela com temperatura local aumentada. Nas extremidades distais dos segmentos corporais, há lesões violáceas indolores e hemorragias subungueais no 3º e 4º quirodáctilos direitos, além de petéquias distais nos membros inferiores. Os exames complementares disponíveis são: hemograma com anemia normocrômica e normocítica e 13.500 leucócitos (8% bastões); eletrólitos normais; glicose = 96mg/dl; ureia = 56mg/dl; creatinina = 2,2mg/dl; EAS com hematúria e cilindrúria (incluindo cilindros hemáticos); VHS = 100mm 1ª hora; proteína C reativa positiva; pesquisa de FAN com título 1:80 e padrão homogêneo; pesquisa de fator reumatoide positiva; anti-CCP negativo; anti-HAV total negativo; HBsAg negativo; anti-HBc IgG positivo; anti-HBe positivo; anti-HBs positivo; anti-HCV negativo; hemoculturas com três amostras positivas para Streptococcus bovis; eletrocardiograma com taquicardia sinusal e alteração de ST-T difusa e inespecífica; telerradiografia de tórax em PA e perfil com área cardíaca um pouco aumentada e aumento da trama vascular para os ápices. A respeito do caso apresentado, responda. Apresente duas razões que, se ocorressem, poderiam levar a indicação de tratamento cirúrgico.
Endocardite infecciosa: febre, sopro, fenômenos embólicos/imunológicos + hemoculturas positivas → avaliar indicação cirúrgica.
O paciente apresenta um quadro clássico de endocardite infecciosa, com fatores de risco (valvopatia), sintomas constitucionais, achados cardíacos (sopro, B3), fenômenos embólicos (lesões cutâneas, hematúria) e microbiológicos (Streptococcus bovis). As principais razões para indicação cirúrgica incluem insuficiência cardíaca refratária devido à disfunção valvar grave e infecção não controlada, apesar da antibioticoterapia adequada.
A endocardite infecciosa (EI) é uma doença grave caracterizada pela infecção do endocárdio, geralmente envolvendo as valvas cardíacas, e é uma causa importante de morbimortalidade. O diagnóstico precoce e o manejo agressivo são cruciais. Pacientes com valvopatias preexistentes, como o prolapso de valva mitral com disfunção, são particularmente suscetíveis. A apresentação clínica é variada, incluindo febre de origem obscura, sintomas constitucionais, fenômenos embólicos e imunológicos, e achados cardíacos como sopros. O diagnóstico da EI é estabelecido pelos Critérios de Duke, que combinam achados clínicos, microbiológicos (hemoculturas positivas) e ecocardiográficos (vegetações, abscessos). A identificação de microrganismos como o Streptococcus bovis (atualmente Streptococcus gallolyticus) é relevante, pois sua presença está fortemente associada à patologia gastrointestinal, como pólipos ou câncer colorretal, que deve ser investigada. O tratamento da EI é primariamente clínico, com antibioticoterapia prolongada e direcionada. No entanto, em certas situações, a intervenção cirúrgica torna-se imperativa para melhorar o prognóstico. As principais indicações para cirurgia incluem insuficiência cardíaca refratária devido à disfunção valvar grave, infecção não controlada apesar do tratamento antibiótico adequado, prevenção de embolia sistêmica em vegetações grandes e móveis, e presença de abscessos perivalvares ou fístulas.
Os achados incluem febre prolongada, sopro cardíaco novo ou alterado, fenômenos embólicos (petéquias, hemorragias subungueais, nódulos de Osler, lesões de Janeway) e fenômenos imunológicos (glomerulonefrite, fator reumatoide positivo).
As duas principais razões são a insuficiência cardíaca refratária devido à disfunção valvar grave (como regurgitação severa) e a infecção não controlada, caracterizada por febre persistente e hemoculturas positivas apesar de antibioticoterapia otimizada.
A presença de Streptococcus bovis (ou Streptococcus gallolyticus) em hemoculturas de endocardite é um forte indicativo de lesões gastrointestinais subjacentes, como pólipos ou câncer colorretal, exigindo investigação endoscópica.
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