UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Um paciente de 58 anos é admitido em um hospital para investigação diagnóstica de quadro de febre obscura. Segundo informa, seu quadro se iniciou há cerca de 12 semanas com febre moderada, intermitente, ocasionalmente associada a calafrios. Ao longo desse período, somaram-se ao quadro artralgias, mialgias e anorexia, tendo emagrecido cerca de 7kg (emagrecimento significativo). Nos últimos cinco dias, apresentou dois episódios de hematúria macroscópica, além de terem sido observados edemas periféricos e palpebral (matinal). Em termos de história patológica pregressa, o paciente relata passado de parotidite, tuberculose pulmonar – ocorrida há 22 anos e tratada por seis meses, com alta do tratamento –, pneumonia na adolescência e prolapso de valva mitral – com disfunção da valva (sic) –, além de ter realizado colecistectomia há oito anos. É tabagista há longa data, com carga tabágica de 48 maços-ano. Não existem outros dados dignos de nota na anamnese. Ao exame físico, tem regular estado geral, eupneico, hipocorado 2+/4+, febril (38ºC); PA = 136 x 80mmHg; FC = 112bpm; FR = 22irpm, RCR 3T (B3), B1 hipofonética, com presença de sopro sistólico 3+/6+ irradiado para axila esquerda. Expansibilidade pulmonar normal; presença de estertores bolhosos finos em ambas as bases pulmonares. Abdome escavado, flácido, indolor, com espaço de Traube ocupado; ausência de massas ou visceromegalias palpáveis. Membros inferiores sem edemas, com panturrilhas livres e dor à manipulação ativa do joelho esquerdo, que se revela com temperatura local aumentada. Nas extremidades distais dos segmentos corporais, há lesões violáceas indolores e hemorragias subungueais no 3º e 4º quirodáctilos direitos, além de petéquias distais nos membros inferiores. Os exames complementares disponíveis são: hemograma com anemia normocrômica e normocítica e 13.500 leucócitos (8% bastões); eletrólitos normais; glicose = 96mg/dl; ureia = 56mg/dl; creatinina = 2,2mg/dl; EAS com hematúria e cilindrúria (incluindo cilindros hemáticos); VHS = 100mm 1ª hora; proteína C reativa positiva; pesquisa de FAN com título 1:80 e padrão homogêneo; pesquisa de fator reumatoide positiva; anti-CCP negativo; anti-HAV total negativo; HBsAg negativo; anti-HBc IgG positivo; anti-HBe positivo; anti-HBs positivo; anti-HCV negativo; hemoculturas com três amostras positivas para Streptococcus bovis; eletrocardiograma com taquicardia sinusal e alteração de ST-T difusa e inespecífica; telerradiografia de tórax em PA e perfil com área cardíaca um pouco aumentada e aumento da trama vascular para os ápices. A respeito do caso apresentado, responda. Diante do provável agente causal identificado, indique qual exame complementar deve ser solicitado para esclarecer a sua origem.
S. bovis (gallolyticus) em hemocultura → Investigação obrigatória de cólon com colonoscopia.
A bacteremia por S. gallolyticus indica translocação bacteriana a partir de lesões colônicas, frequentemente pólipos ou adenocarcinomas, exigindo investigação do trato gastrointestinal.
A endocardite infecciosa subaguda por Streptococcus gallolyticus (anteriormente S. bovis biotipo I) é uma condição clássica que exige alta suspeição clínica. O quadro clínico costuma ser insidioso, com febre prolongada, perda ponderal e manifestações periféricas como hemorragias subungueais e petéquias. A presença de sopro de regurgitação mitral e sinais de insuficiência cardíaca (B3 e estertores) reforça o comprometimento valvar. A associação com o câncer colorretal é o ponto mais crítico para a prova e para a prática clínica. Todo paciente com isolamento de S. gallolyticus deve ser submetido a uma colonoscopia para descartar neoplasias ocultas. Além disso, as manifestações extra-cardíacas, como a glomerulonefrite por imunocomplexos e as artralgias, refletem a natureza imunomediada da doença subaguda, diferenciando-a das apresentações agudas por Staphylococcus aureus.
O Streptococcus bovis (biotipo I), reclassificado como Streptococcus gallolyticus, possui uma associação epidemiológica robusta com lesões neoplásicas do cólon. A ruptura da barreira mucosa intestinal causada por pólipos adenomatosos ou adenocarcinomas permite a translocação da bactéria para a corrente sanguínea, levando à bacteremia e colonização de valvas cardíacas. Estudos demonstram que até 60% dos pacientes com endocardite por este agente apresentam tumores colônicos ocultos. Portanto, a identificação deste patógeno em hemoculturas é um marcador sentinela que exige obrigatoriamente a realização de uma colonoscopia completa para rastreio de malignidade, independentemente da presença de sintomas gastrointestinais, visando o diagnóstico precoce e a redução da morbimortalidade associada ao câncer colorretal.
O paciente apresenta hematúria, edema e cilindros hemáticos, configurando uma síndrome nefrítica. Na endocardite infecciosa subaguda, isso geralmente decorre de uma glomerulonefrite mediada por imunocomplexos (hipersensibilidade tipo III). O depósito de complexos antígeno-anticorpo na membrana basal glomerular ativa a cascata do complemento, resultando em inflamação e dano capilar. Laboratorialmente, observa-se frequentemente hipocomplementemia e fator reumatoide positivo. É crucial diferenciar essa condição de embolia séptica renal, que costuma causar dor em flanco e infartos renais localizados. O tratamento da glomerulonefrite na endocardite foca na erradicação do foco infeccioso valvar com antibioticoterapia adequada, o que geralmente leva à resolução da disfunção renal sem necessidade de imunossupressão.
O diagnóstico de endocardite infecciosa baseia-se nos Critérios de Duke Modificados. Os critérios maiores incluem: hemoculturas positivas para microrganismos típicos em duas amostras separadas e evidência de envolvimento endocárdico via ecocardiograma (vegetação, abscesso ou nova regurgitação valvar). Os critérios menores incluem: predisposição cardíaca, febre ≥ 38°C, fenômenos vasculares (embolia arterial, lesões de Janeway), fenômenos imunológicos (glomerulonefrite, nódulos de Osler, fator reumatoide) e evidência microbiológica que não preenche critério maior. O diagnóstico definitivo requer 2 critérios maiores, ou 1 maior e 3 menores, ou 5 critérios menores. No caso apresentado, o paciente preenche critérios definitivos devido às hemoculturas positivas para S. bovis, febre, sopro novo de regurgitação mitral e múltiplos fenômenos vasculares e imunológicos.
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