IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2022
Um paciente de 58 anos de idade, com antecedente pessoal de hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito e doença renal crônica estádio 4, pouco aderente ao tratamento medicamentoso, necessitou de internação recente devido a estado hiperglicêmico e hiperosmolar há três semanas. Nesta internação, permaneceu sob cuidados intensivos e, entre outras terapias, foi submetido a quatro sessões de hemodiálise. Desde a alta, melhorou sua adesão medicamentosa, no entanto, vem apresentando calafrios, sudorese e alguns episódios de febre, que o paciente tem atribuído aos medicamentos que agora passou a usar. Há um dia, iniciou quadro de tosse e dor ventilatório-dependente e, devido a isso, resolveu procurar o pronto-socorro. Na triagem, apresentava FC de 101, PA de 160 x 100, T 37,6 e sat. de O2 de 92%. O médico plantonista, sem examinar o doente, solicitou uma tomografia de tórax, que revelou a imagem seguinte.Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta.
Febre + calafrios + histórico de hemodiálise recente → suspeitar de endocardite infecciosa com embolia séptica pulmonar.
Pacientes em hemodiálise, especialmente com acesso vascular, têm alto risco de bacteremia e endocardite infecciosa. A presença de febre, calafrios e sintomas pulmonares (dor pleurítica, tosse) deve levantar a suspeita de embolia séptica pulmonar secundária a endocardite, justificando um ecocardiograma.
A endocardite infecciosa é uma condição grave que exige alta suspeição, especialmente em populações de risco como pacientes em hemodiálise. A presença de febre, calafrios e sintomas sistêmicos, associada a um histórico de acesso vascular ou procedimentos invasivos, deve levantar a bandeira vermelha para esta patologia. A fisiopatologia envolve a adesão de microrganismos (frequentemente Staphylococcus aureus) a valvas cardíacas previamente lesadas ou a superfícies endoteliais, formando vegetações que podem embolizar para diversos órgãos. O diagnóstico precoce é crucial para evitar complicações graves. Além da clínica, exames como hemoculturas (para identificar o agente etiológico) e o ecocardiograma (transesofágico é mais sensível) são pilares. A tomografia de tórax pode revelar achados sugestivos de embolia séptica pulmonar, como nódulos cavitados. A conduta inicial deve incluir a coleta de culturas e o início de antibioticoterapia empírica de amplo espectro, ajustada após os resultados. O manejo da endocardite infecciosa é complexo e frequentemente requer uma abordagem multidisciplinar, envolvendo cardiologistas, infectologistas e, por vezes, cirurgiões cardíacos. A escolha do antibiótico, a duração do tratamento e a necessidade de intervenção cirúrgica dependem da etiologia, extensão da doença e presença de complicações. A prevenção, através de higiene rigorosa e manejo adequado de acessos vasculares, é fundamental em pacientes de risco.
Pacientes renais crônicos em hemodiálise, especialmente com cateteres venosos centrais, são de alto risco devido à exposição frequente a procedimentos invasivos e imunossupressão.
O ecocardiograma permite visualizar vegetações nas valvas cardíacas, avaliar a função valvar e identificar complicações como abscessos ou embolias, sendo fundamental para o diagnóstico.
A embolia séptica pulmonar frequentemente se manifesta com múltiplos nódulos periféricos, cavitações e o "sinal do halo" na TC, além de um foco infeccioso primário (como endocardite).
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