UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2024
Homem de 44 anos encontra-se internado na enfermaria de clínica médica para investigação de febre diária de 38 graus há cerca de dois meses. O exame físico evidencia sopro sistólico em foco mitral e presença de nódulos eritematosos e dolorosos em palmas das mãos. Os exames laboratoriais apresentam resultados normais, exceto por leucocitose e aumento de marcadores inflamatórios, e o exame de urina revela hematúria dismórfica. Nesse caso, a fisiopatologia presumida do acometimento renal e o microorganismo responsável pela doença, respectivamente, são:
Febre + sopro + nódulos de Osler + hematúria dismórfica → Endocardite infecciosa por imunocomplexos.
O quadro clínico de febre prolongada, sopro cardíaco novo, nódulos de Osler (lesões dolorosas em palmas/plantas) e hematúria dismórfica é altamente sugestivo de endocardite infecciosa. O acometimento renal é tipicamente uma glomerulonefrite por deposição de imunocomplexos, e o *Streptococcus viridans* é um patógeno comum em endocardites subagudas.
A endocardite infecciosa (EI) é uma infecção grave do endocárdio, geralmente envolvendo as valvas cardíacas. Sua apresentação clínica é extremamente variada, podendo incluir febre prolongada, sopros cardíacos, e uma série de fenômenos extracardíacos que resultam de embolização séptica ou de mecanismos imunológicos. O caso descrito, com febre diária, sopro sistólico mitral, nódulos de Osler e hematúria dismórfica, é classicamente sugestivo de EI subaguda. Os nódulos de Osler são lesões eritematosas, dolorosas e elevadas, encontradas nas polpas dos dedos das mãos e dos pés, e representam um fenômeno imunológico de deposição de imunocomplexos. A hematúria dismórfica, por sua vez, indica uma glomerulonefrite, que na EI é tipicamente uma glomerulonefrite por imunocomplexos, onde complexos antígeno-anticorpo se depositam nos glomérulos renais, causando inflamação e lesão. Esses achados, juntamente com leucocitose e aumento de marcadores inflamatórios, reforçam a suspeita de EI. Em endocardites subagudas, como a sugerida pela febre de dois meses, o microrganismo mais frequentemente implicado é o *Streptococcus viridans*, um comensal da orofaringe que pode causar infecção em valvas previamente lesadas. O diagnóstico definitivo requer hemoculturas e ecocardiograma, e o tratamento consiste em antibioticoterapia prolongada e, em alguns casos, cirurgia. O reconhecimento precoce das manifestações extracardíacas é fundamental para o diagnóstico e manejo adequado da EI, prevenindo complicações graves.
As manifestações extracardíacas incluem febre, esplenomegalia, fenômenos vasculares (embolia, hemorragias em lasca, lesões de Janeway) e fenômenos imunológicos (nódulos de Osler, manchas de Roth, glomerulonefrite).
O acometimento renal na endocardite infecciosa é frequentemente causado por glomerulonefrite mediada por imunocomplexos, onde antígenos bacterianos e anticorpos formam complexos que se depositam nos glomérulos, levando à inflamação e hematúria dismórfica.
A endocardite aguda é geralmente causada por *Staphylococcus aureus*, com evolução rápida e grave. A endocardite subaguda, como a do caso, é mais frequentemente causada por *Streptococcus viridans* ou enterococos, com evolução mais insidiosa e sintomas menos fulminantes.
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