INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2014
Uma paciente com 40 anos de idade, natural e procedente do Rio de Janeiro, relata que há cerca de dois meses vem apresentando febre superior a 38,5°C, cefaleia, anorexia, artralgias, emagrecimento e mal-estar. Realizou algumas consultas ambulatoriais e foi submetida a diversos exames complementares (radiografia de tórax, função hepática, urinocultura, sorologias para síndrome de mononucleose, sorologia anti-HIV, PPD, velocidade de hemossedimentação) sem esclarecimento diagnóstico. É internada em Hospital Geral para investigação. Na história patológica pregressa, a paciente refere varicela aos cinco anos de idade e vários episódios de “infecção de garganta” na infância. Nega viagens recentes. História familiar de diabetes mellitus e de câncer (não especificado). Ao exame apresenta: frequência respiratória = 20 irpm, frequência cardíaca = 92 bpm, pressão arterial = 120 × 80 mmHg; temperatura axilar = 38°C. Estado geral preservado, mucosas hipocoradas ++/4+, normo-hidratada, escleróticas anictéricas. Aparelho respiratório: murmúrio vesicular universalmente distribuído e ausência de ruídos adventícios. Ausculta cardiáca: ritmo cardíaco regular, em três tempos (B4), sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral, sem irradiação. Abdome: flácido, com fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito, hepatimetria = 14 cm, baço palpável a 2 cm do rebordo costal esquerdo. Os exames complementares mais adequados para estabelecer o diagnóstico dessa paciente são:
Febre prolongada + Sopro novo + Esplenomegalia → Suspeitar de Endocardite Infecciosa.
O diagnóstico de endocardite infecciosa baseia-se nos Critérios de Duke, exigindo evidência microbiológica (hemoculturas) e imagem cardíaca (ECO) para identificar vegetações ou regurgitação valvar.
A endocardite infecciosa é uma doença grave com alta mortalidade se não tratada precocemente. O quadro clínico clássico envolve febre, sopro cardíaco e fenômenos embólicos ou imunológicos (como manchas de Roth, nódulos de Osler ou esplenomegalia). A paciente do caso apresenta febre de origem indeterminada e um sopro sistólico mitral significativo, o que torna a endocardite a principal hipótese diagnóstica. A investigação deve ser sistemática, seguindo os Critérios de Duke modificados. Além das hemoculturas e do ecocardiograma, deve-se estar atento a complicações como insuficiência cardíaca aguda, embolia séptica para o sistema nervoso central e abscessos esplênicos, que podem explicar a esplenomegalia encontrada no exame físico.
Os critérios maiores de Duke incluem: 1) Hemoculturas positivas para microrganismos típicos (como S. viridans, S. bovis, grupo HACEK, ou S. aureus) em duas amostras separadas; 2) Evidência de envolvimento endocárdico demonstrado por ecocardiograma (vegetação, abscesso, nova deiscência de prótese valvar ou regurgitação valvar nova). A presença de dois critérios maiores, ou um maior e três menores, ou cinco menores, estabelece o diagnóstico definitivo de endocardite infecciosa.
Embora o ecocardiograma transtorácico (ETT) seja o teste inicial devido à sua natureza não invasiva, o ecocardiograma transesofágico (ETE) possui sensibilidade muito superior (acima de 90%) para detectar vegetações pequenas (< 5mm), abscessos perivalvares e complicações em válvulas protéticas. Em uma paciente com febre prolongada, sopro mitral importante (3+/6+) e sinais sistêmicos, o ETE é fundamental para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão do dano valvar que pode exigir intervenção cirúrgica.
Devem ser coletadas pelo menos três amostras de hemocultura (cada amostra consistindo em um frasco aeróbio e um anaeróbio) de locais de punção venosa diferentes. A primeira e a última amostra devem ser separadas por pelo menos uma hora. É crucial que a coleta seja feita antes do início da antibioticoterapia empírica, pois a esterilização do sangue ocorre rapidamente após o início do tratamento, o que pode negativar as culturas e dificultar o ajuste terapêutico baseado no antibiograma.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo