USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Homem, 58 anos de idade, histórico de febre reumática está internado para tratamento de endocardite infecciosa por Streptococcus viridans. Ecocardiograma transtorácico da admissão: vegetações em valva mitral associada à insuficiência mitral moderada. Após duas semanas de tratamento com antibioticoterapia, evoluiu com piora de congestão pulmonar e necessidade de doses crescentes de diuréticos de alça. Ao exame clínico, apresentou PA de 120x70 mmHg, FC de 110 bpm, FR de 28 ipm, Temp. 36,8 °C, SpO2 92% (com cateter nasal de O2 3 L/min). Ausculta pulmonar com estertores finos até 1/3 médio bilateral. Tempo de enchimento capilar de 3 segundos. A conduta mais adequada no manejo deste paciente é:
Endocardite + Insuficiência Cardíaca (congestão) refratária = Indicação de Cirurgia Cardíaca Urgente.
A piora hemodinâmica e congestão pulmonar em paciente com endocardite indicam falência valvar aguda, exigindo intervenção cirúrgica imediata, não apenas medicamentosa.
Este caso descreve um paciente com endocardite infecciosa de valva mitral que, apesar do tratamento antibiótico adequado para Streptococcus viridans, evolui com sinais clínicos de insuficiência cardíaca esquerda (congestão pulmonar, taquipneia, necessidade de oxigênio). A presença de vegetações associada à insuficiência mitral moderada na admissão sugere que houve progressão do dano valvar. De acordo com as diretrizes da AHA/ESC, a insuficiência cardíaca é a indicação mais comum e urgente para cirurgia na endocardite infecciosa. O manejo clínico com diuréticos (como a furosemida ou hidroclorotiazida) ou inotrópicos (dobutamina) pode oferecer alívio temporário, mas não resolve a causa mecânica da descompensação. A cirurgia precoce reduz a mortalidade em pacientes com IC classe III ou IV da NYHA decorrente de disfunção valvar na endocardite.
As três principais indicações são: 1. Insuficiência cardíaca aguda ou instabilidade hemodinâmica por disfunção valvar; 2. Infecção incontrolada (abscessos, fístulas ou fungos); 3. Prevenção de embolia em vegetações grandes (>10mm) após eventos embólicos ou vegetações muito grandes (>15mm).
Porque o antibiótico trata a infecção bacteriana, mas não corrige o dano estrutural mecânico (perfuração de folheto, ruptura de cordoalha) que causa a insuficiência cardíaca grave.
Geralmente o S. viridans causa endocardite subaguda, mas em pacientes com lesões valvares prévias (como febre reumática), a destruição pode evoluir para insuficiência cardíaca aguda, exigindo intervenção.
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