INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2016
O médico de um hospital terciário recebeu um homem com 38 anos de idade, pintor de paredes, transferido de um hospital do interior do estado devido a um quadro de febre vespertina e dispneia aos médios esforços, quadro que teve início há 20 dias. Nos últimos 5 dias, evoluiu para dispneia de repouso e passou a apresentar edema de membros inferiores, oligúria e dor em hipocôndrio direito. Antes do quadro atual, o paciente era hígido, não apresentava comorbidades e não fazia uso de medicamentos ou substâncias ilícitas. Ao exame físico, observa-se icterícia (+/4+) e palidez cutânea. A ausculta cardíaca revela sopro sistólico em área mitral com irradiação para a axila, grau III da escala Levine; pressão arterial = 110 x 70 mmHg; frequência cardíaca = 100 bpm. A ausculta pulmonar revela estertores crepitantes bilaterais nas bases pulmonares. Constataram-se linfonodos não palpáveis nas cadeias inguinais e cervicais; baço palpável; hepatomegalia a 4 dedos do rebordo costal direito, na linha hemiclavicular; pulsos simétricos, regulares e presentes em todos os membros; cacifo positivo em membros inferiores, em regiões maleolares; lesão avermelhada e dolorosa na região palmar esquerda, com área de 2 cm². Os exames realizados no hospital de onde o paciente foi encaminhado mostram os resultados a seguir. Exame de sangue: hemoculturas positivas para enterococos; hemácias = 4,5 milhões/mm³ (valor de referência: 4,5 a 6,1 milhões/mm³); hemoglobina = 8,0 g/dL (valor de referência: 13,0 a 16,5 g/dL); hematócrito = 32% (valor de referência: 36 a 54%); volume corpuscular médio (VCM) = 80 fL (valor de referência: 80 a 98 fL); leucócitos = 14.300/mm³ (valor de referência: 3.600 a 11.000/mm³); neutrófilos/segmentados = 77% (valor de referência: 40 a 70%). Exame de urina simples: urina sem leucocitúria; com hematúria +/4+; proteína C reativa = 22 mg/dL; ureia = 58 mg/dL (valor de referência: 19 a 49 mg/dL); creatinina = 2,5 mg/dL (valor de referência: 0,7 a 1,2 mg/dL); bilirrubina total = 2,5 mg/dL (valor de referência: 0,3 a 1,2 mg/dL); bilirrubina indireta = 2,1 mg/dL (valor de referência: até 1,0 mg/dL); bilirrubina direta = 0,40 mg/dL (valor de referência: até 0,35 mg/dL). Ecocardiograma transtorácico: prolapso mitral regurgitante. Radiografia do tórax: infiltrado bilateral em ápices pulmonares. Nesse caso, a conduta indicada é:
Febre + Sopro novo + Hemocultura positiva (Enterococo) = Endocardite. Conduta: ETE + ATB.
O ecocardiograma transesofágico (ETE) é mandatório na suspeita de endocardite com ETT inconclusivo ou em valvas patológicas, devido à sua maior sensibilidade.
A endocardite infecciosa é uma doença de alta morbimortalidade que exige diagnóstico precoce baseado no binômio microbiologia e imagem. O caso clínico apresenta um paciente com febre, sopro de regurgitação mitral (insuficiência mitral aguda/subaguda), esplenomegalia e lesões cutâneas sugestivas de fenômenos imunológicos (Nódulos de Osler). A presença de Enterococcus em hemoculturas e hematúria (sugerindo glomerulonefrite ou infarto renal) reforça o diagnóstico pelos Critérios de Duke. O manejo exige internação, investigação de complicações valvares via ETE e antibioticoterapia venosa prolongada.
O ETE deve ser solicitado sempre que houver alta suspeita clínica de endocardite infecciosa e o ecocardiograma transtorácico (ETT) for negativo ou inconclusivo. Também é indicado em pacientes com próteses valvares, dispositivos intracardíacos (marcapassos), ou quando se suspeita de complicações como abscessos perivalvares, perfurações ou vegetações muito pequenas que o ETT não consegue detectar.
Os critérios maiores incluem: hemoculturas positivas para microrganismos típicos e evidência de envolvimento endocárdico (vegetação, abscesso ou nova regurgitação valvar no eco). Os critérios menores incluem: predisposição (condição cardíaca ou uso de drogas injetáveis), febre ≥ 38°C, fenômenos vasculares (embolia, infartos sépticos), fenômenos imunológicos (glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth) e evidência microbiológica que não preenche critério maior.
O tratamento padrão para endocardite causada por Enterococcus sensíveis envolve a combinação de um beta-lactâmico (geralmente Ampicilina) associado a um aminoglicosídeo (Gentamicina) para obter sinergismo bactericida. Em casos de resistência ou toxicidade renal, alternativas como a combinação de Ampicilina com Ceftriaxona podem ser utilizadas.
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