Estenose Carotídea Sintomática: Endarterectomia vs Angioplastia

USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024

Enunciado

Paciente de 70 anos, portador de diabetes melito, hipertensão arterial crônica e doença arterial coronariana em tratamento clínico, apresentou, há 3 meses, quadro hemiplegia completa desproporcionada à esquerda que reverteu em 1 mês para um quadro de força grau 4 em hemicorpo esquerdo. Manteve autonomia para realização de afazeres habituais. Durante a investigação identificou-se como provável causa do evento neurológico estenose crítica da bifurcação carotídea direita, a qual localiza-se pouco abaixo do ângulo da mandíbula e se associa à doença arterial difusa do arco aórtico e dos demais troncos supra aórticos, além de microangiopatia intracraniana. A indicação recomendada é:

Alternativas

1. A) Tratamento clínico, com ênfase ao uso de antiagregantes e estatinas, uma vez a que a lesão já teve manifestação clínica com reversão quase completa e o paciente apresenta comorbidades importantes.
2. B) Endarterectomia da bifurcação carotídea direita, utilizando-se preferencialmente a derivação carotídea (shunt) durante o procedimento cirúrgico e reconstrução com remendo venoso ou de pericárdio.
3. C) Angioplastia com stent da bifurcação carotídea direita, permitindo-se, assim a correção da lesão crítica, com menor tempo de interrupção da circulação intracraniana.
4. D) A decisão entre tratamento clínico ou cirúrgico envolverá, necessariamente, a quantificação da reserva vascular cerebral através de teste de apneia durante a realização de Doppler transcraniano.

Pérola Clínica

Estenose carotídea sintomática crítica + anatomia complexa do arco aórtico → Endarterectomia é a escolha.

Resumo-Chave

A endarterectomia carotídea (CEA) é o tratamento padrão para estenose sintomática crítica, especialmente quando há contraindicações anatômicas para o acesso endovascular, como doença difusa do arco aórtico.

Contexto Educacional

O tratamento da doença carotídea visa a prevenção secundária do AVC. Em pacientes sintomáticos com estenose crítica (70-99%), o benefício da cirurgia é robusto, com uma redução absoluta de risco muito significativa se realizada precocemente (idealmente nas primeiras 2 semanas após o evento índice, embora ainda benéfica até 3-6 meses). A escolha entre Endarterectomia (CEA) e Angioplastia com Stent (CAS) depende de fatores anatômicos e clínicos. A CEA continua sendo o padrão-ouro para a maioria dos pacientes, especialmente os idosos (>70 anos), devido ao risco aumentado de complicações embólicas durante a CAS em arcos aórticos calcificados ou tortuosos. O uso de técnicas como o shunt e o patch de pericárdio ou veia safena são refinamentos técnicos que aumentam a segurança do procedimento cirúrgico clássico.

Perguntas Frequentes

Quando a estenose carotídea é considerada sintomática?

Uma estenose é definida como sintomática quando o paciente apresentou sintomas neurológicos focais (AVC isquêmico, Ataque Isquêmico Transitório ou amaurose fugaz) ipsilaterais à artéria acometida nos últimos 6 meses. No caso clínico, o paciente teve hemiplegia à esquerda (correspondente à carótida direita) há 3 meses, enquadrando-se perfeitamente na definição. Para esses pacientes, a intervenção é indicada se a estenose for superior a 50%, sendo o benefício máximo naqueles com estenose >70%.

Por que preferir a endarterectomia à angioplastia neste caso?

Embora a angioplastia com stent (CAS) seja uma alternativa, a endarterectomia (CEA) é preferível aqui por dois motivos principais: 1) A localização da lesão (pouco abaixo do ângulo da mandíbula) é tecnicamente favorável ao acesso cirúrgico direto; 2) A presença de doença arterial difusa no arco aórtico e troncos supra-aórticos torna a navegação de fios e cateteres para o stent muito arriscada, elevando o risco de AVC periprocedimento por embolização de placas do arco.

Qual a função do shunt e do remendo (patch) na cirurgia?

O 'shunt' carotídeo é um tubo temporário inserido durante a endarterectomia para manter o fluxo sanguíneo cerebral enquanto a artéria está aberta para a retirada da placa, sendo essencial em pacientes com baixa reserva colateral. O 'patch' ou remendo (venoso ou sintético) é utilizado no fechamento da arteriotomia para ampliar o lúmen do vaso, reduzindo significativamente o risco de reestenose e oclusão pós-operatória imediata em comparação ao fechamento primário (sutura direta).

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