ENARE/ENAMED — Prova 2025
Um paciente de 35 anos foi submetido a cirurgia bariátrica há aproximadamente 6 meses, com perda de cerca de 30 kg. No momento apresenta ataxia, sonolência e confusão mental. Ao exame físico apresentava nistagmo horizontal e tetraparesia de membros. A albumina sérica era de 2,3 g/dL. A provável complicação envolvida nesse caso é a deficiência de:
Ataxia + Confusão + Alteração Oculomotora pós-bariátrica = Encefalopatia de Wernicke (Tiamina!).
A deficiência de tiamina (B1) é uma emergência neurológica pós-bariátrica que se manifesta pela tríade de ataxia, confusão mental e nistagmo, exigindo reposição imediata para evitar danos permanentes.
A cirurgia bariátrica, especialmente as técnicas disabsortivas como o Bypass Gástrico em Y de Roux, predispõe a diversas deficiências nutricionais. A tiamina é um cofator essencial para enzimas do metabolismo de carboidratos (como a piruvato desidrogenase). Sua carência afeta áreas do cérebro com alta demanda metabólica, como os corpos mamilares e o tálamo. O quadro clínico de ataxia, sonolência, confusão e nistagmo 6 meses após a cirurgia, associado a hipoalbuminemia (indicador de desnutrição proteico-calórica), é patognomônico para Encefalopatia de Wernicke. O reconhecimento precoce é vital, pois a progressão para a Síndrome de Korsak (amnésia anterógrada e confabulação) é frequentemente irreversível.
A prevenção baseia-se na suplementação vitamínica rigorosa e vigilância clínica. A tiamina (vitamina B1) tem estoques corporais limitados (duram cerca de 2 a 3 semanas). Pacientes que apresentam vômitos persistentes, hiperêmese ou perda de peso muito rápida devem receber suplementação parenteral de tiamina preventivamente. É crucial evitar a infusão de soluções glicosadas sem a reposição prévia ou concomitante de tiamina, pois a carga de glicose consome os estoques remanescentes da vitamina, podendo precipitar agudamente a síndrome de Wernicke em pacientes já depletados.
A tríade clássica é composta por: 1. Alterações oculomotoras (nistagmo horizontal ou vertical, paralisia de nervos cranianos como o VI par); 2. Ataxia de marcha e instabilidade postural; 3. Confusão mental ou estado confusional agudo. É importante notar que a tríade completa está presente em apenas cerca de um terço dos pacientes, portanto, a presença de qualquer um desses sinais em um paciente de risco (como pós-bariátrica ou etilista) deve levantar a suspeita diagnóstica.
O tratamento consiste na reposição imediata de tiamina em doses elevadas por via intravenosa. O protocolo comum sugere 500 mg de tiamina IV, três vezes ao dia, por 2 a 3 dias, seguido de 250 mg IV ou IM por mais alguns dias até a melhora dos sintomas. A via oral não é recomendada na fase aguda devido à má absorção. A resposta clínica das alterações oculomotoras costuma ser rápida (horas a dias), enquanto a ataxia e a confusão mental podem levar semanas para melhorar ou deixar sequelas permanentes (Síndrome de Korsak).
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