HSA Guarujá - Hospital Santo Amaro de Guarujá (SP) — Prova 2023
Recém-nascido, 38 semanas de gestação, pesando 3.450 gramas, apresentou escore de Apgar 1, 3 e 4 no primeiro, quinto e décimo minutos de vida; pH de sangue arterial do cordão umbilical: 6,9. Com duas horas de vida, iniciou quadro de crises convulsivas. A conduta adequada é indicar:
EHI grave (Apgar baixo, pH < 7,0, convulsões) → Fenobarbital IV + Hipotermia terapêutica.
O quadro clínico sugere encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) grave devido à asfixia perinatal, evidenciada pelo Apgar baixo persistente e acidose metabólica. A conduta adequada inclui o tratamento das convulsões com fenobarbital IV e a aplicação de hipotermia terapêutica, que é neuroprotetora e deve ser iniciada precocemente.
A encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) neonatal é uma condição grave resultante da asfixia perinatal, caracterizada por um comprometimento do fluxo sanguíneo e da oxigenação cerebral. É uma das principais causas de mortalidade e morbidade neurológica em recém-nascidos a termo e pré-termo tardios. A importância clínica reside no potencial de sequelas neurológicas permanentes, como paralisia cerebral, epilepsia e déficits cognitivos, se não for adequadamente manejada. A fisiopatologia da EHI envolve uma cascata de eventos celulares e moleculares desencadeados pela privação de oxigênio e glicose, levando à falha energética, acúmulo de metabólitos tóxicos, excitotoxicidade, inflamação e apoptose neuronal. O quadro clínico inclui Apgar baixo persistente, acidose metabólica (pH arterial de cordão < 7,0), disfunção de múltiplos órgãos e, frequentemente, convulsões neonatais, que são um sinal de lesão cerebral aguda. O diagnóstico é clínico, laboratorial e pode ser complementado por neuroimagem. A conduta terapêutica para EHI grave inclui o tratamento das convulsões, sendo o fenobarbital intravenoso a droga de primeira escolha. Além disso, a hipotermia terapêutica controlada é uma intervenção neuroprotetora fundamental, que deve ser iniciada idealmente nas primeiras 6 horas de vida e mantida por 72 horas. Ela age reduzindo o metabolismo cerebral e atenuando a cascata de lesão secundária. O prognóstico depende da gravidade da EHI e da prontidão e adequação do tratamento. É crucial para residentes dominar o reconhecimento precoce e o manejo agressivo dessa condição.
O diagnóstico de EHI neonatal envolve a presença de asfixia perinatal (pH arterial de cordão < 7,0 ou déficit de base ≥ 12 mmol/L, Apgar < 5 em 5 minutos), evidência de disfunção orgânica (neurológica, renal, cardíaca, etc.) e sinais de encefalopatia moderada a grave ao exame neurológico.
O fenobarbital é o anticonvulsivante de primeira linha para convulsões neonatais, incluindo aquelas causadas por EHI, devido à sua eficácia comprovada, perfil de segurança relativamente favorável em neonatos e longa experiência de uso. Ele age potencializando a ação do GABA.
A hipotermia terapêutica é indicada para recém-nascidos com idade gestacional ≥ 35 semanas que apresentaram asfixia perinatal e desenvolveram EHI moderada a grave. Seu mecanismo de ação neuroprotetor inclui a redução do metabolismo cerebral, diminuição da liberação de neurotransmissores excitatórios, atenuação da inflamação e inibição da apoptose neuronal.
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