Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Recém-nascido, idade gestacional 36 semanas, nascido de parto vaginal após manobras devido à distocia de ombro. Mãe primigesta, pré-natal sem intercorrências, sorologias e ultrassonografia morfológica sem alterações, teste estreptococo do grupo B negativo. Apgar no 1º minuto: 3. Recém-nascido posicionado, provido calor, aspirado as vias aéreas superiores e secado. Mantinha-se com FC=120bpm, porém respiração irregular. Realizada ventilação com pressão positiva e monitorização da saturação de oxigênio. Apgar no 5º minuto: 4 e no 10º minuto 5. Realizadas medidas de estabilização e transporte para a UTI Neonatal. Evoluiu na segunda hora de vida com letargia, hipotonia e diminuição da atividade espontânea. Exames: glicemia capilar: 85mg/dL, Cálcio iônico 1,9mg/dL, Magnésio 1,8mg/dL e pH em gasometria do cordão= 6,98. Qual a principal hipótese diagnóstica, terapêutica e justificativa para esse recém-nascido?
RN com asfixia perinatal (Apgar ≤ 5 no 10º min, pH < 7) e encefalopatia clínica → Hipotermia terapêutica (se < 6h de vida, ≥ 35 semanas).
A encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) é uma condição grave que requer reconhecimento e intervenção rápidos. A hipotermia terapêutica é o tratamento padrão para RNs com EHI moderada a grave, desde que iniciada nas primeiras 6 horas de vida e em recém-nascidos com idade gestacional ≥ 35 semanas, com critérios clínicos e laboratoriais específicos de asfixia perinatal.
A encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) é uma das principais causas de mortalidade e morbidade neurológica em recém-nascidos a termo e pré-termo tardios, resultante de asfixia perinatal. A asfixia perinatal, definida como a privação de oxigênio e/ou perfusão sanguínea adequada para os tecidos durante o período periparto, pode levar a danos cerebrais significativos se não for prontamente identificada e tratada. A incidência varia, mas é uma condição grave que exige atenção imediata da equipe neonatal. A fisiopatologia da EHI envolve uma cascata de eventos celulares e bioquímicos que culminam em morte neuronal. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos (Apgar baixo, necessidade de reanimação prolongada, sinais de encefalopatia), laboratoriais (acidose metabólica grave na gasometria de cordão ou nas primeiras horas de vida) e de imagem (ressonância magnética cerebral). A suspeita deve ser alta em RNs com histórico de intercorrências periparto e manifestações neurológicas precoces como letargia, hipotonia e convulsões. A hipotermia terapêutica é o único tratamento com evidência robusta de neuroproteção na EHI moderada a grave. Deve ser iniciada idealmente nas primeiras 6 horas de vida em recém-nascidos com idade gestacional ≥ 35 semanas que preencham os critérios. O manejo inclui, além da hipotermia, suporte intensivo para disfunções de múltiplos órgãos e monitorização neurológica. O prognóstico depende da gravidade da EHI e da prontidão da intervenção, sendo crucial para residentes o domínio desses conceitos para a prática em neonatologia.
O diagnóstico de EHI envolve a presença de asfixia perinatal (evidenciada por Apgar ≤ 5 no 10º minuto, pH < 7 ou déficit de base ≥ 16 mmol/L na gasometria de cordão ou nas primeiras horas de vida), associado a sinais de encefalopatia clínica (alterações de tônus, reflexos, nível de consciência) e evidência de disfunção de múltiplos órgãos.
A hipotermia terapêutica é indicada para recém-nascidos com idade gestacional ≥ 35 semanas, com menos de 6 horas de vida, que apresentem critérios de asfixia perinatal e encefalopatia moderada a grave. O tratamento consiste em resfriar o corpo do bebê a 33,5°C por 72 horas, seguido de reaquecimento gradual.
A hipotermia terapêutica atua como neuroprotetor ao reduzir o metabolismo cerebral, diminuir a demanda de oxigênio e glicose, inibir a liberação de neurotransmissores excitatórios, modular a inflamação e a apoptose. Isso atenua a cascata de lesão cerebral secundária que ocorre após o insulto hipóxico-isquêmico, melhorando os desfechos neurológicos.
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