Encefalopatia Hipertensiva: Manejo Urgente e Diagnóstico

SMS Curitiba - Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (PR) — Prova 2021

Enunciado

Paciente de 34 anos, sexo feminino, deu entrada na emergência com queixa de cefaleia e embaçamento visual há 1 dia, sem melhora com o uso de analgésicos, evoluindo há algumas horas com confusão mental. Sem comorbidades prévias. Na admissão, PA de 220/170mmHg, sendo realizada fundoscopia que demonstrou papiledema. Exame físico resumido: FC 115bpm; FR 20irpm; respiratório: murmúrios simétricos e sem ruídos adventícios; cardiovascular: bulhas rítmicas, normofonéticas em 2 tempos, sem sopros; gastrointestinal: abdome globoso, flácido e indolor à palpação; membros inferiores: pulsos cheios, edema simétrico +/IV; neurológico: Glasgow 14 (AO: 4 RM: 6 RV: 4), sem déficits focais. Tomografia de crânio de admissão normal.Sobre o caso clínico é INCORRETO afirmar:

Alternativas

1. A) A tomografia de crânio deve ser feita para descartar causa hemorrágica para o quadro. A confusão mental de instalação aguda pode ter inúmeras causas: metabólicas, tóxicas e infecciosas; porém o aparecimento agudo sempre levanta a suspeita de causa central, principalmente evento cerebral hemorrágico, sendo a elevação da pressão arterial um dado do quadro clínico que aumenta a sua suspeita.
2. B) O diagnóstico da paciente é de encefalopatia hipertensiva, que é definida como uma síndrome cerebral orgânica aguda, caracterizada por uma falência da autorregulação vascular cerebral e caracterizada pela seguinte tríade: hipertensão grave, alteração do nível de consciência e edema de papila.
3. C) O manejo inicial dessa paciente pode ser feito com iECA e bloqueadores de canal de cálcio via oral e diurético de alça intravenoso. O objetivo é reduzir a pressão arterial média (PAM) no máximo em 25% nas primeiras 24 horas, sendo feito uma redução de 10 a 15% da PAM na primeira hora.
4. D) Paciente jovem com quadro de hipertensão grave deve levantar a suspeita de causa secundária para a hipertensão. Na investigação da síndrome de Cushing, a dosagem do cortisol sérico matinal após a supressão noturna com dexametasona e a dosagem do cortisol urinário em 24 horas são exames de escolha para esta investigação.

Pérola Clínica

Encefalopatia hipertensiva → PA muito alta + disfunção orgânica aguda (confusão, papiledema) = Redução PA controlada com IV (não oral) para ↓ PAM 10-15% na 1ª hora.

Resumo-Chave

A encefalopatia hipertensiva é uma emergência médica que exige redução controlada da pressão arterial com agentes intravenosos, visando diminuir a PAM em 10-15% na primeira hora e não mais que 25% nas primeiras 24 horas, para evitar hipoperfusão cerebral e renal. O uso de IECA e BCC via oral não é a conduta inicial adequada.

Contexto Educacional

A encefalopatia hipertensiva é uma forma de emergência hipertensiva, caracterizada por disfunção cerebral aguda devido à elevação súbita e grave da pressão arterial, que excede os limites da autorregulação vascular cerebral. Isso leva à hiperperfusão cerebral, ruptura da barreira hematoencefálica e edema cerebral. É uma condição grave que exige reconhecimento e tratamento imediatos para prevenir danos neurológicos permanentes. O diagnóstico é clínico, baseado na tríade de hipertensão grave (PA geralmente > 220/120 mmHg), alteração do nível de consciência (confusão, letargia, convulsões) e papiledema. A tomografia de crânio é fundamental para excluir outras causas de alteração neurológica, como hemorragia intracraniana ou AVC isquêmico, embora na encefalopatia hipertensiva a TC possa ser normal ou mostrar edema. A investigação de causas secundárias de hipertensão é crucial em pacientes jovens sem comorbidades prévias. O manejo da encefalopatia hipertensiva exige uma redução controlada da pressão arterial com agentes anti-hipertensivos intravenosos de ação rápida e curta duração, como labetalol, nicardipino ou nitroprussiato. O objetivo é reduzir a pressão arterial média (PAM) em 10-15% na primeira hora, e não mais que 25% nas primeiras 24 horas, para evitar hipoperfusão cerebral e renal. O uso de medicamentos orais ou a redução muito agressiva da PA são contraindicados, pois podem precipitar isquemia.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios diagnósticos para encefalopatia hipertensiva?

A encefalopatia hipertensiva é uma síndrome cerebral orgânica aguda caracterizada por hipertensão grave (geralmente PA diastólica > 120 mmHg), alteração do nível de consciência (confusão, letargia) e papiledema, sem outra causa aparente.

Qual a meta de redução da pressão arterial na encefalopatia hipertensiva?

A meta é reduzir a pressão arterial média (PAM) em 10-15% na primeira hora, e não mais que 25% nas primeiras 24 horas, utilizando agentes anti-hipertensivos intravenosos de ação rápida e controlável, como nitroprussiato, labetalol ou nicardipino.

Por que é importante investigar causas secundárias de hipertensão em pacientes jovens com crise hipertensiva?

Pacientes jovens sem histórico de hipertensão com crise hipertensiva grave devem ser investigados para causas secundárias, como doença renal, feocromocitoma, hiperaldosteronismo primário, estenose de artéria renal ou Síndrome de Cushing, pois o tratamento da causa subjacente é fundamental.

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