HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2023
Paciente de 68 anos, procura o médico clínico da AMA por causa de aumento progressivo do volume abdominal há 2 meses e perda de peso há um mês. A esposa refere que ele está trocando o dia pela noite, mais irritado, sem paciência e fica esquecido às vezes. O exame clínico mostra paciente em REG, descorado +/4+, ictérico ++/4+ e afebril. Presença de aranhas vasculares em tórax e abdome e ascite volumosa e tensa. Foi feita paracentese e o estudo do líquido revelou gradiente soro-ascite de albumina maior que 1,1 e citológico com 450 leucócitos/mm3 e 252 neutrófilos/mm³. O diagnóstico mais provável para este paciente, dentre as opções, é encefalopatia hepática grau
Ascite com neutrófilos > 250/mm³ = Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE); inversão do sono, irritabilidade = Encefalopatia Hepática Grau I/II.
O paciente apresenta sinais de cirrose descompensada (icterícia, aranhas vasculares, ascite, perda de peso). A inversão do ciclo sono-vigília e irritabilidade são sintomas de encefalopatia hepática grau I ou II. A contagem de neutrófilos no líquido ascítico > 250/mm³ é critério diagnóstico para peritonite bacteriana espontânea, uma complicação grave da ascite em cirróticos.
A cirrose hepática é uma condição crônica e progressiva que leva à disfunção hepática e hipertensão portal, resultando em diversas complicações, como ascite, encefalopatia hepática e peritonite bacteriana espontânea (PBE). A identificação precoce e o manejo adequado dessas complicações são cruciais para melhorar o prognóstico dos pacientes. A ascite é a complicação mais comum da cirrose, e sua presença aumenta o risco de PBE, uma infecção grave do líquido ascítico. A encefalopatia hepática é uma síndrome neuropsiquiátrica que ocorre devido à incapacidade do fígado de metabolizar toxinas, como a amônia, que afetam o sistema nervoso central. Os sintomas variam de alterações sutis de humor e sono (Grau I) a coma (Grau IV). A PBE, por sua vez, é diagnosticada pela contagem de neutrófilos no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³, independentemente da cultura. O GASA é fundamental para diferenciar a ascite por hipertensão portal de outras causas. O tratamento da encefalopatia hepática envolve lactulose e rifaximina, enquanto a PBE requer antibioticoterapia empírica imediata, geralmente com cefalosporinas de terceira geração, e profilaxia secundária. O reconhecimento rápido desses quadros é vital para a prática clínica e para a aprovação em provas de residência, pois são temas frequentes e de alta relevância.
O critério diagnóstico principal para PBE é a contagem de neutrófilos no líquido ascítico maior ou igual a 250 células/mm³. A cultura positiva para bactérias é confirmatória, mas o tratamento deve ser iniciado empiricamente com base na contagem de neutrófilos.
A encefalopatia hepática é graduada de I a IV. Grau I envolve alterações leves de humor, sono (insônia, inversão do ciclo), e irritabilidade. Grau II apresenta letargia, desorientação e comportamento inadequado. Graus mais avançados incluem estupor (III) e coma (IV).
O GASA é crucial para determinar a etiologia da ascite. Um GASA maior que 1,1 g/dL sugere ascite por hipertensão portal (como na cirrose), enquanto um GASA menor que 1,1 g/dL indica outras causas, como carcinomatose peritoneal ou tuberculose.
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