Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2025
Um paciente de 50 anos, sexo masculino, com histórico de etilismo e tabagismo desde 14 anos, apresenta-se no pron- to atendimento com confusão mental e tremores (asterixis) há 5 dias, segundo os familiares. Ao exame físico, revela icterícia, ascite volumosa e edema de membros inferiores. Os exames complementares demostram aumento dos níveis de gamaGT, bilirrubina direta, transaminases e amônia, associados a tempo de protrombina prolongado e níveis de albumina sérica baixos.A partir da suspeita clínica, qual o grau da alteração neurológica que esse paciente provavelmente apresenta?
Confusão mental + Asterixis (flapping) = Encefalopatia Hepática Grau 2.
O Grau 2 de West Haven é marcado por desorientação temporal, alterações óbvias de personalidade e a presença do sinal patognomônico de asterixis.
A encefalopatia hepática (EH) é uma disfunção cerebral causada por insuficiência hepática e/ou shunts portossistêmicos, manifestando-se como um espectro de anormalidades neurológicas ou psiquiátricas. A fisiopatologia central envolve a incapacidade do fígado em converter amônia em ureia, levando ao edema astrocitário e disfunção neurotransmissora. A classificação de West Haven continua sendo o padrão-ouro clínico para estadiamento. O manejo inicial foca na identificação e tratamento de fatores precipitantes (hemorragia digestiva, infecções como PBE, distúrbios eletrolíticos, constipação) e no uso de terapias para redução de amônia, como a lactulona e antibióticos não absorvíveis como a rifaximina.
O Grau 2 (Critérios de West Haven) é caracterizado por letargia ou apatia, desorientação temporal (saber o ano/mês), mudança óbvia de personalidade, comportamento inadequado e a presença física de asterixis (flapping). O paciente ainda é capaz de interagir, mas apresenta déficits cognitivos claros.
O asterixis, ou 'flapping', é um tremor rítmico e grosseiro provocado pela perda intermitente do tônus extensor dos membros. É testado pedindo ao paciente para estender os braços com os punhos em dorsiflexão. A queda súbita e o retorno rápido da posição do punho confirmam o sinal.
Embora a amônia elevada seja comum na encefalopatia hepática, seus níveis séricos não correlacionam perfeitamente com a gravidade clínica e não são necessários para o diagnóstico, que é eminentemente clínico. A amônia é útil em casos de dúvida diagnóstica ou para monitorar a resposta ao tratamento.
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