Fundhacre - Fundação Hospital Estadual do Acre — Prova 2015
GND, 59 anos, masculino, portador de cirrose hepática, Child-Pugh B, em uso de omeprazol, diuréticos, lactulose e vitaminas A, D, E e K, evolui com desorientação. Ao exame físico: anictérico, afebril, ascite moderada, edema de membros inferiores ++/4+. Nesse momento, a priori, NÃO está indicado:
Cirrótico com desorientação → investigar PBE, HDA, desidratação/distúrbio eletrolítico antes de ATB empírico.
Um paciente cirrótico com desorientação sugere encefalopatia hepática, que pode ser precipitada por diversas condições. É fundamental investigar causas tratáveis como hemorragia digestiva, infecção (especialmente PBE, que requer paracentese diagnóstica) e distúrbios eletrolíticos/desidratação (que podem ser agravados por diuréticos), antes de iniciar antibioticoterapia empírica sem um foco infeccioso claro.
Pacientes com cirrose hepática, especialmente aqueles com descompensação (como ascite e edema), são suscetíveis a diversas complicações. A encefalopatia hepática, manifestada por alterações neuropsiquiátricas como desorientação, é uma complicação comum e grave, que exige uma investigação cuidadosa de seus fatores precipitantes. A fisiopatologia da encefalopatia hepática envolve o acúmulo de substâncias neurotóxicas, como a amônia, devido à falha do fígado em metabolizá-las e ao shunt portossistêmico. Os fatores precipitantes são variados e incluem infecções (sendo a peritonite bacteriana espontânea - PBE - uma das mais comuns), hemorragia digestiva, desidratação, distúrbios eletrolíticos (induzidos por diuréticos), constipação e uso de sedativos. O diagnóstico é clínico, mas a identificação do fator precipitante é essencial para o tratamento. Nesse cenário, a conduta inicial deve focar na identificação e tratamento dos precipitantes. Investigar hemorragia digestiva (com exames como endoscopia), realizar paracentese diagnóstica para PBE e avaliar o balanço hidroeletrolítico (considerando suspender diuréticos se houver desidratação ou distúrbios) são prioridades. A antibioticoterapia empírica só deve ser iniciada após forte suspeita ou confirmação de infecção, ou se o paciente estiver em choque, para evitar o uso desnecessário e a resistência bacteriana.
A desorientação em cirróticos é frequentemente causada por encefalopatia hepática, que pode ser precipitada por infecções (como PBE), hemorragia digestiva, distúrbios eletrolíticos, desidratação, uso de sedativos ou constipação.
A paracentese diagnóstica é crucial para descartar ou confirmar peritonite bacteriana espontânea (PBE), uma infecção grave e comum em pacientes com ascite e cirrose, que pode precipitar ou agravar a encefalopatia hepática.
Diuréticos podem levar à desidratação e distúrbios eletrolíticos (hiponatremia, hipocalemia), que são fatores precipitantes da encefalopatia hepática. A suspensão temporária ou ajuste da dose pode ser necessária durante um episódio de descompensação.
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