Encefalopatia Hepática e Ascite: Manejo no Cirrótico

SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2020

Enunciado

Um paciente cirrótico foi levado ao hospital pelos familiares com história de alteração do ciclo sono-vigília há sete dias. Nas últimas 24 horas, ele vinha com alterações de comportamento, inquieto, com dificuldades de se orientar dentro do domicílio e, por isso, na noite da véspera, a esposa resolveu administrar um comprimido de diazepam para ele dormir melhor. No momento, ele está alerta, mas desorientado têmporo-espacialmente, com franco asterixis. Ao exame físico, percebe-se leve icterícia e abdome indolor, com ascite volumosa. Exames laboratoriais mostravam BT 3,2 mg/dL; albumina 3,0 g/dL; sódio 130 mEq/L, potássio 2,8 mEq/L; plaquetas 92.000/mm³ e INR 1,8. Assinale a alternativa CORRETA com relação à condução do caso.

Alternativas

1. A) Paciente deve fazer restrição de proteína na dieta durante o internamento hospitalar, não ultrapassando 0,8 g/kg de peso/dia.
2. B) Deve ser feita correção dos níveis séricos de sódio e potássio através da administração de solução salina com cloreto de potássio.
3. C) É essencial a realização de paracentese diagnóstica para avaliar a presença de peritonite bacteriana espontânea, mas, devido à coagulopatia, será preciso inicialmente repor fatores de coagulação, para permitir a realização do procedimento com segurança.
4. D) Já que houve administração inapropriada de benzodiazepínico recente, deve ser prescrito flumazenil a cada oito horas, durante os três primeiros dias de internação.
5. E) Nesse momento, os diuréticos não devem ser utilizados, recomendando-se a realização de paracentese com reposição de albumina, caso seja descartada a possibilidade de peritonite espontânea.

Pérola Clínica

Cirrótico com ascite e encefalopatia → Paracentese diagnóstica é prioritária, diuréticos suspensos na descompensação.

Resumo-Chave

Pacientes cirróticos com ascite e sinais de descompensação (encefalopatia, hiponatremia, hipocalemia) necessitam de investigação de peritonite bacteriana espontânea (PBE) via paracentese diagnóstica. A coagulopatia não é uma contraindicação absoluta para o procedimento, e a reposição profilática de fatores de coagulação não é rotineiramente indicada. O uso de diuréticos deve ser suspenso em quadros de encefalopatia ou lesão renal aguda.

Contexto Educacional

A encefalopatia hepática (EH) é uma complicação neuropsiquiátrica da cirrose, caracterizada por um espectro de alterações cognitivas e motoras devido à insuficiência hepática e/ou shunts portossistêmicos. Sua prevalência é alta em pacientes com cirrose avançada, sendo um marcador de descompensação e pior prognóstico. O reconhecimento precoce dos sintomas, que podem variar de alterações sutis do sono a coma, é fundamental para a intervenção. A fisiopatologia da EH envolve o acúmulo de substâncias neurotóxicas, principalmente amônia, que não são adequadamente metabolizadas pelo fígado doente. O diagnóstico é clínico, baseado na história e exame físico, e pode ser auxiliado por testes psicométricos. Fatores precipitantes comuns incluem infecções (como peritonite bacteriana espontânea), sangramento gastrointestinal, constipação, desidratação, uso de sedativos e distúrbios eletrolíticos. O tratamento da EH foca na identificação e correção dos fatores precipitantes, redução da produção e absorção de amônia (com lactulose e rifaximina) e suporte geral. Em pacientes com ascite volumosa e descompensação, a paracentese diagnóstica para excluir PBE é uma prioridade, mesmo na presença de coagulopatia, que raramente contraindica o procedimento. A suspensão de diuréticos e a reposição de albumina após paracentese de grande volume são medidas importantes no manejo da ascite e prevenção de disfunção circulatória pós-paracentese.

Perguntas Frequentes

Quais os sinais e sintomas de encefalopatia hepática em pacientes cirróticos?

A encefalopatia hepática manifesta-se por alterações neuropsiquiátricas, como distúrbios do ciclo sono-vigília, desorientação, alterações de comportamento, asterixis e, em casos graves, coma. A gravidade é classificada pela escala de West Haven.

Qual a importância da paracentese diagnóstica em cirróticos com ascite e descompensação?

A paracentese diagnóstica é crucial para descartar ou confirmar peritonite bacteriana espontânea (PBE), uma complicação grave e comum da cirrose descompensada. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado da PBE são essenciais para reduzir a mortalidade.

Por que os diuréticos devem ser suspensos em pacientes cirróticos com encefalopatia ou lesão renal aguda?

Diuréticos podem agravar a hipovolemia, a hiponatremia e a hipocalemia, fatores que podem precipitar ou piorar a encefalopatia hepática e a lesão renal aguda. Nesses cenários, a prioridade é estabilizar o paciente e tratar a causa da descompensação.

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