HR Presidente Prudente - Hospital Regional de Presidente Prudente (SP) — Prova 2023
Mulher, 66 anos, portadora de cirrose hepática Child B por esteato-hepatite não alcoólica, é trazida ao pronto atendimento por desorientação e sonolência há 24 horas. Faz uso de furosemida, espironolactona, propranolol e lactulose. Exame físico: escala de coma de Glasgow = 10 (A02 RV3 RM5), presença de flapping, exame abdominal com ascite não tensa e toque retal com melena. Exames laboratoriais evidenciam hemograma e eletrólitos sem alterações. Realizada paracentese diagnóstica com achado de 230 leucócitos por mm³, sendo 70% de neutrófilos. Qual é o mais provável fator desencadeante do quadro de encefalopatia da paciente?
Cirrótico + desorientação + melena → Hemorragia Digestiva Alta é fator desencadeante de encefalopatia hepática.
A encefalopatia hepática é uma complicação grave da cirrose, e sua descompensação é frequentemente precipitada por fatores como infecções (PBE) ou hemorragia digestiva. A melena é um sinal claro de HDA, que é um potente gatilho para encefalopatia, enquanto a PBE não está confirmada pelos neutrófilos na paracentese neste caso.
A encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome neuropsiquiátrica complexa que ocorre em pacientes com insuficiência hepática aguda ou crônica, sendo uma das principais complicações da cirrose. Sua prevalência é alta, afetando até 80% dos pacientes cirróticos em algum momento. É crucial para o residente reconhecer os fatores precipitantes para um manejo adequado e rápido. A fisiopatologia da EH envolve o acúmulo de substâncias neurotóxicas, principalmente amônia, devido à falha do fígado em metabolizá-las. Fatores precipitantes comuns incluem hemorragia digestiva (aumento da carga proteica intestinal), infecções (como a peritonite bacteriana espontânea - PBE), desidratação, uso excessivo de diuréticos, constipação e uso de sedativos. O diagnóstico é clínico, baseado na alteração do estado mental e na presença de doença hepática, com a exclusão de outras causas de disfunção cerebral. O tratamento da EH visa identificar e corrigir o fator precipitante, reduzir a produção e absorção de amônia (com lactulose e rifaximina) e fornecer suporte geral. No caso apresentado, a melena é um sinal evidente de hemorragia digestiva alta, um potente gatilho para EH. Embora a paciente tenha ascite e leucócitos elevados no líquido ascítico, a contagem de neutrófilos (161) não atinge o limiar diagnóstico de PBE (>250), tornando a HDA o fator mais provável entre as opções.
Os sinais variam de alterações sutis de humor e sono a desorientação, flapping (asterixis), sonolência e coma, classificados pela escala de West Haven.
A hemorragia digestiva alta aumenta a carga de nitrogênio no intestino (sangue digerido), que é convertido em amônia por bactérias intestinais, sobrecarregando o fígado já comprometido e levando à encefalopatia.
A PBE é diagnosticada pela paracentese com contagem de neutrófilos no líquido ascítico > 250 células/mm³, na ausência de uma fonte intra-abdominal secundária de infecção.
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