FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2021
Homem, 56 anos de idade, com diagnóstico de cirrose hepática de etiologia alcóolica, no ambulatório com queixa, há 1 mês, de aumento progressivo do volume abdominal. Nega perda ponderal quantificada, febre, dispneia ou outros sintomas. Nega uso de medicações e refere estar abstêmio há 3 meses. Ao exame físico: BEG, alerta e orientado no tempo e no espaço. Frequência respiratória = 18 movimentos/minuto; Pressão arterial = 100 x 70 mmHg. Frequência cardíaca = 80 batimentos/minuto. Coração e pulmões, sem alterações. Abdome globoso, normotenso, sinal de piparote positivo, indolor a palpação, sem visceromegalia. Aparelho locomotor sem alterações. Após otimização terapêutica, durante meses o paciente manteve-se muito bem. Na última semana os familiares contam que o paciente tem “dormido o dia todo e ficado acordado à noite”. Negam confusão mental, agressividade ou outros sintomas neurológicos. Ao ser questionado, o paciente relata obstipação intestinal nos últimos dias. Deve-se neste momento:
Encefalopatia hepática em cirrótico com obstipação → iniciar laxativos (lactulose) para reduzir amônia.
A alteração do ciclo sono-vigília em um paciente cirrótico, mesmo sem confusão mental evidente, sugere encefalopatia hepática mínima ou grau I. A obstipação intestinal aumenta a produção e absorção de amônia, um gatilho comum para a encefalopatia. O tratamento inicial visa reduzir a amônia intestinal com laxativos osmóticos como a lactulose.
A encefalopatia hepática (EH) é uma complicação neuropsiquiátrica da cirrose hepática, caracterizada por um espectro de alterações cognitivas, comportamentais e motoras. Sua fisiopatologia está primariamente ligada ao acúmulo de substâncias neurotóxicas, principalmente a amônia, que não é adequadamente metabolizada pelo fígado doente e pelo desvio portossistêmico. Os sintomas podem variar desde alterações sutis (encefalopatia mínima, como distúrbios do sono e alterações de humor) até o coma. No caso apresentado, a alteração do ciclo sono-vigília ("dormido o dia todo e ficado acordado à noite") é um sinal precoce de encefalopatia hepática grau I, mesmo na ausência de confusão mental explícita. A obstipação intestinal é um gatilho bem conhecido para a EH, pois o tempo de trânsito prolongado permite maior produção e absorção de amônia pelas bactérias colônicas. O tratamento da EH visa reduzir a produção e absorção de amônia. A primeira linha de tratamento para a obstipação e para a EH é a lactulose, um dissacarídeo não absorvível que acidifica o cólon, convertendo a amônia em íons amônio não absorvíveis, e tem um efeito laxativo, promovendo a eliminação de nitrogênio. Outras medidas incluem a rifaximina (antibiótico não absorvível que reduz bactérias produtoras de amônia) e a identificação e correção de outros fatores precipitantes.
Os gatilhos incluem sangramento gastrointestinal, infecções, desidratação, uso de sedativos, desequilíbrio eletrolítico, e obstipação intestinal, que aumentam a carga de amônia.
A lactulose acidifica o cólon, convertendo a amônia (NH3) em íons amônio (NH4+), que não são absorvíveis, e tem efeito laxativo, acelerando a eliminação de nitrogênio.
A EH é classificada de I a IV (critérios de West Haven). Grau I: distúrbios do sono, euforia/depressão leve. Grau II: letargia, desorientação, asterixis. Grau III: sonolência, confusão acentuada. Grau IV: coma.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo