TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2024
Paciente de 56 anos, etilista, internado na enfermaria devido a quadro de confusão mental, dor abdominal e piora do estado geral. Nega febre. sintomas urinários ou respiratórios. Ao exame físico abdominal, apresentava macicez móvel, desconforto abdominal difuso e abdome normotenso. Também foram notados eritema palmar, aranhas vasculares em tronco e flapping. Foi feita a hipótese de encefalopatia hepática. Sobre o quadro descrito, é correto afirmar que:
Confusão mental no cirrótico + ascite → Paracentese diagnóstica obrigatória (excluir PBE).
Qualquer descompensação aguda em paciente cirrótico, especialmente encefalopatia, exige a exclusão de infecções (como PBE) via paracentese, mesmo na ausência de febre.
A encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome neuropsiquiátrica complexa decorrente da insuficiência hepatocelular e/ou shunts portossistêmicos. A fisiopatologia envolve o acúmulo de toxinas derivadas do intestino, principalmente a amônia, que atravessam a barreira hematoencefálica e causam edema astrocitário. Clinicamente, manifesta-se desde alterações sutis no ciclo sono-vigília até o coma profundo, sendo o 'flapping' (asterixe) um sinal clássico de disfunção motora extrapiramidal. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica e na busca ativa por fatores precipitantes. A paracentese diagnóstica precoce reduz a mortalidade hospitalar ao permitir o tratamento imediato de infecções subclínicas. Além disso, o tratamento medicamentoso com lactulose (para promover a excreção de amônia) e antibióticos não absorvíveis como a rifaximina são pilares na prevenção de recorrências, mas nunca substituem a correção do fator desencadeante primário.
A paracentese diagnóstica é mandatória em todo paciente cirrótico com ascite admitido no hospital ou que apresente descompensação clínica, como a encefalopatia hepática. A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é um dos principais gatilhos para o agravamento do estado mental devido à resposta inflamatória sistêmica e aumento da produção de amônia. Como a PBE pode ser paucissintomática, a análise do líquido ascítico (contagem de polimorfonucleares > 250/mm³) é o único método seguro para diagnóstico precoce e redução da mortalidade.
Os fatores precipitantes mais comuns incluem infecções (PBE, infecção urinária, pneumonia), hemorragia digestiva, distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hiponatremia), desidratação (uso excessivo de diuréticos), constipação intestinal e uso de medicamentos depressores do sistema nervoso central. Identificar e tratar o fator causal é o pilar fundamental do tratamento, muitas vezes revertendo o quadro sem necessidade de terapias específicas prolongadas. A amônia elevada é o marcador central, mas o gatilho clínico é o que define o manejo.
Não. Pacientes com cirrose avançada frequentemente apresentam disfunção imunológica e podem não manifestar sinais clássicos de infecção, como febre ou leucocitose. A encefalopatia isolada, a piora da função renal ou a dor abdominal leve podem ser os únicos sinais de um processo infeccioso subjacente como a PBE. Portanto, a investigação diagnóstica com paracentese, culturas e exames de imagem deve ser realizada sistematicamente em qualquer descompensação, independentemente da temperatura axilar.
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