Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Paciente cirrótico, chegou ao pronto socorro com quadro de sonolência, inversão do ciclo sono-vigília, asterix e ascite. Qual o diagnóstico mais provável e a melhor forma de comprovar a hipótese clínica?
Cirrótico + sonolência, asterix, inversão sono-vigília → Encefalopatia Hepática (diagnóstico clínico).
A encefalopatia hepática é um diagnóstico clínico em pacientes cirróticos com alterações neuropsiquiátricas características. Embora a amônia sérica esteja elevada, sua dosagem não é usada para confirmar o diagnóstico ou graduar a gravidade, sendo mais útil para monitoramento terapêutico.
A encefalopatia hepática é uma complicação neuropsiquiátrica comum e potencialmente reversível da insuficiência hepática aguda ou crônica, especialmente em pacientes cirróticos. Caracteriza-se por um espectro de alterações cognitivas, comportamentais e motoras, resultantes da acumulação de substâncias neurotóxicas, principalmente amônia, que o fígado doente não consegue metabolizar adequadamente. É um tema frequente em provas de residência, exigindo do candidato o reconhecimento dos sinais clínicos e a compreensão do processo diagnóstico. O diagnóstico da encefalopatia hepática é primariamente clínico, baseado na presença de sintomas neuropsiquiátricos característicos em um paciente com doença hepática conhecida. Sinais como sonolência, inversão do ciclo sono-vigília, asterix (flapping tremor) e confusão mental são altamente sugestivos. Embora a hiperamonemia seja um achado comum e reflita a disfunção hepática, os níveis de amônia sérica não são utilizados como critério diagnóstico confirmatório, pois sua correlação com a gravidade clínica é inconsistente e podem haver outras causas para sua elevação. O manejo da encefalopatia hepática envolve a identificação e tratamento de fatores precipitantes (como sangramento gastrointestinal, infecções, constipação, uso de diuréticos), além da redução da produção e absorção de amônia intestinal com lactulose e/ou rifaximina. Para o residente, é crucial saber diferenciar a encefalopatia hepática de outras causas de alteração do estado mental e iniciar o tratamento adequado prontamente para evitar a progressão para o coma hepático.
Os sinais e sintomas incluem alterações do estado mental (sonolência, confusão), inversão do ciclo sono-vigília, asterix (flapping tremor), disartria, bradicinesia e, em casos graves, coma. A gravidade é classificada pela escala de West Haven.
Embora a hiperamonemia seja um fator chave na fisiopatologia, os níveis de amônia sérica não se correlacionam perfeitamente com a gravidade clínica da encefalopatia e podem ser influenciados por outros fatores. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos sintomas e na exclusão de outras causas.
Os diagnósticos diferenciais incluem outras causas de alteração do estado mental, como hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos, infecções do sistema nervoso central, uso de sedativos, acidente vascular cerebral e hematoma subdural, especialmente em pacientes com coagulopatia associada à cirrose.
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