HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (DF) — Prova 2024
Paciente de 54 anos de idade, trabalhador na construção civil, previamente etilista (consumo diário de 1 litro de cachaça por 30 anos), apresenta história de hematêmese de grande monta há aproximadamente uma hora e meia. Sabidamente hepatopata devido à cirrose de origem alcoólica, porém, com adesão irregular ao tratamento. O filho relata que nos últimos dias o paciente demonstrava confusão mental e episódios de "esquecimento", ocasionalmente apático. Logo depois, foi encaminhado à Sala de Emergência. No exame físico, o paciente encontra-se desorientado, sonolento, com confusão mental evidente, icterícia ++/4+, extremidades frias e úmidas; mioclonias; flapping; reflexos hipoativos; abdome distendido com sinais de ascite moderada; exame de toque retal com sangue em dedo de luva; frequência cardíaca de 140 bpm; frequência respiratória de 30 irpm; pressão arterial 82x50 mm Hg; temperatura axilar de 36,6º C; glicemia capilar de 92 mg/dl; SpO2: 90% (com curva irregular no monitor). Na cateterização vesical de demora, a diurese é quantificada em 6 mL/kg/hora. Os exames laboratoriais mostram hemoglobina de 12 g/dL; hematócrito de 36%; leucograma sem alterações notáveis; TGO 90 U/L; TGP 45 U/L; 130 U/L; creatinina: 1,0 mg/dL; ureia 44 mg/dL; albumina: 3,5 g/dL; bilirrubina total 3,2 mg/dL; INR 2,1.Considerando o quadro clínico e assuntos correlatos, julgue:Infere-se do quadro clínico encefalopatia West Haven classificação IV.
Paciente com cirrose, confusão, flapping, sonolência, mas responsivo → Encefalopatia Hepática West Haven III (não IV).
O paciente apresenta sinais de encefalopatia hepática (confusão, sonolência, flapping, mioclonias), mas ainda está desorientado e sonolento, não em coma. Isso o classifica como West Haven Grau III. Grau IV seria coma, sem resposta a estímulos. Além disso, há choque hipovolêmico por sangramento gastrointestinal.
A encefalopatia hepática (EH) é uma complicação neuropsiquiátrica da insuficiência hepática aguda ou crônica, caracterizada por um espectro de alterações neurológicas e psiquiátricas. É comum em pacientes com cirrose, como o caso apresentado, e pode ser precipitada por fatores como sangramento gastrointestinal, infecções, desidratação ou uso de sedativos. A amônia é a principal neurotoxina envolvida na sua fisiopatologia. A classificação da EH é feita pela escala de West Haven, que varia de Grau 0 (sem alterações) a Grau IV (coma). O paciente do caso, com desorientação, sonolência, confusão mental, mioclonias e flapping, se encaixa no Grau III, onde há sonolência e confusão, mas o paciente ainda é responsivo. O Grau IV seria o coma, caracterizado pela ausência de resposta a estímulos verbais ou dolorosos. Além da encefalopatia, o paciente apresenta um quadro de choque hipovolêmico devido à hematêmese de grande monta, evidenciado pela taquicardia, hipotensão e extremidades frias. O manejo inicial deve focar na estabilização hemodinâmica (reposição volêmica, controle do sangramento) e no tratamento da encefalopatia (lactulose, rifaximina), além da investigação e tratamento dos fatores precipitantes. A avaliação laboratorial mostra INR elevado, indicando disfunção hepática e risco de sangramento.
A escala de West Haven classifica a encefalopatia hepática em 5 graus (0 a IV). Grau 0: sem alterações. Grau I: euforia/depressão, insônia, tremores. Grau II: letargia, desorientação temporal, asterixis (flapping). Grau III: sonolência, confusão, desorientação espacial, mioclonias. Grau IV: coma, sem resposta a estímulos.
O sangramento gastrointestinal, comum em cirróticos devido a varizes esofágicas, aumenta a carga de proteínas no intestino. A degradação dessas proteínas por bactérias intestinais produz amônia e outras toxinas que, não sendo metabolizadas pelo fígado cirrótico, atingem o cérebro e precipitam ou agravam a encefalopatia hepática.
No paciente com cirrose e hematêmese, sinais de choque hipovolêmico incluem taquicardia (FC 140 bpm), hipotensão (PA 82x50 mmHg), extremidades frias e úmidas, e SpO2 baixa com curva irregular. A diurese elevada de 6 mL/kg/hora é um dado inconsistente com choque e pode ser uma distração.
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