Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Homem, 57 anos, portador de cirrose hepática de etiologia alcoólica, é trazido para atendimento hospitalar, com quadro de sonolência e confusão mental nas últimas 24 horas. Há relato de constipação intestinal há 3 dias e não teve febre ou ingestão de álcool nos últimos meses. Exame físico: paciente em regular estado geral, ictérico 2+/4+, desidratado ++/4+, sonolento, PA = 90x60 mmHg, FC = 88 bpm, FR = 18 ipm, abdome globoso com sinal do piparote positivo e sem sinais de irritação peritoneal; Glasgow = 12, sem sinais de irritação meníngea ou déficits focais ao exame neurológico. As medidas iniciais corretas são:
Encefalopatia hepática em cirrótico com constipação e desidratação → hidratar, lactulose, rastreamento infeccioso (paracentese).
Em pacientes cirróticos com encefalopatia hepática, a identificação e tratamento dos fatores precipitantes são cruciais. A constipação e a desidratação são comuns, e a infecção (especialmente PBE) é um gatilho importante, exigindo hidratação, lactulose e investigação infeccosa, incluindo paracentese.
A encefalopatia hepática é uma complicação neuropsiquiátrica da insuficiência hepática aguda ou crônica, caracterizada por um espectro de alterações neurológicas e psiquiátricas. É uma condição comum em pacientes com cirrose hepática descompensada, com uma prevalência que pode chegar a 30-40% em pacientes com cirrose avançada. Sua importância clínica reside na morbidade significativa e no impacto negativo na qualidade de vida e sobrevida dos pacientes, sendo um marcador de pior prognóstico. A fisiopatologia da encefalopatia hepática é complexa e multifatorial, mas a amônia desempenha um papel central. A incapacidade do fígado doente de metabolizar a amônia, combinada com o aumento de sua produção intestinal (por bactérias e sangramento), leva ao acúmulo sistêmico. A amônia atravessa a barreira hematoencefálica e causa disfunção astrocitária, levando a edema cerebral e alterações neuroquímicas. O diagnóstico é clínico, baseado na presença de doença hepática e alterações neurológicas, com exclusão de outras causas. O tratamento da encefalopatia hepática envolve a identificação e correção dos fatores precipitantes, como infecções, constipação e desidratação. A lactulose é a terapia de primeira linha para reduzir a produção e absorção de amônia. Antibióticos como a rifaximina podem ser usados como terapia adjuvante. O prognóstico depende da gravidade da doença hepática subjacente e da resposta ao tratamento, sendo crucial a abordagem rápida e abrangente para melhorar os resultados.
Os principais fatores precipitantes da encefalopatia hepática incluem infecções (como peritonite bacteriana espontânea), sangramento gastrointestinal, constipação, desidratação, uso de sedativos e diuréticos, e desequilíbrios eletrolíticos.
A lactulose é um dissacarídeo não absorvível que acidifica o cólon, convertendo a amônia (NH3) em íon amônio (NH4+), que não é absorvível e é excretado nas fezes. Isso reduz a carga de amônia sistêmica, melhorando os sintomas neurológicos.
A paracentese diagnóstica é indicada em todos os pacientes cirróticos com ascite que são internados, especialmente aqueles com febre, dor abdominal, alteração do estado mental (encefalopatia), hipotensão ou deterioração da função renal, para descartar peritonite bacteriana espontânea.
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