Encefalite Herpética em Pediatria: Diagnóstico e Conduta

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Um lactente de 18 meses, previamente hígido e com vacinação em dia, é levado à unidade de emergência pediátrica com história de febre alta (39,2°C) e irritabilidade iniciadas há 24 horas. Nas últimas 6 horas, a mãe relata que a criança apresentou dois episódios de crises convulsivas tônico-clônicas focais em dimídio direito, com duração de aproximadamente 4 minutos cada, seguidas de sonolência excessiva e dificuldade de interação. Ao exame físico, o paciente apresenta regular estado geral, está hipoativo, com Escala de Coma de Glasgow de 11, fontanela anterior plana e normotensa, e ausência de sinais clássicos de irritação meníngea. Foi realizada punção lombar, e a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) revelou os seguintes dados: 42 leucócitos/mm³ (predomínio de 85% de linfócitos e 15% de monócitos), 180 hemácias/mm³ (ausência de xantocromia, líquor límpido), glicose de 58 mg/dL (glicemia sérica de 100 mg/dL) e proteínas de 75 mg/dL. A bacterioscopia pelo método de Gram não visualizou microrganismos. Diante do quadro clínico e laboratorial apresentado, a conduta terapêutica imediata mais adequada é:

Alternativas

1. A) Iniciar antibioticoterapia empírica com Ceftriaxone e Vancomicina isoladamente.
2. B) Prescrever Aciclovir intravenoso associado à antibioticoterapia empírica de amplo espectro.
3. C) Manter suporte clínico e observação rigorosa até o resultado do PCR viral no LCR.
4. D) Administrar Dexametasona intravenosa seguida de Ceftriaxone, aguardando culturas.

Pérola Clínica

Febre + Crise Focal + Alteração de Consciência → Iniciar Aciclovir + Antibióticos empíricos.

Resumo-Chave

A presença de sinais focais e alteração do sensório sugere encefalite (frequentemente herpética), exigindo cobertura antiviral imediata associada à cobertura bacteriana.

Contexto Educacional

A encefalite herpética é uma emergência neurológica pediátrica causada predominantemente pelo HSV-1 ou HSV-2. Clinicamente, manifesta-se por febre, cefaleia, alteração do estado mental e, crucialmente, sinais de localização (como crises focais ou hemiparesia). O diagnóstico definitivo é feito pelo PCR do LCR, mas o tratamento com Aciclovir intravenoso (20 mg/kg/dose a cada 8 horas em lactentes) deve ser iniciado o mais precocemente possível. O atraso no tratamento está associado a sequelas neurológicas permanentes ou óbito. A abordagem inicial deve sempre incluir a estabilização clínica (ABCDE) e a cobertura para os principais patógenos bacterianos da faixa etária (S. pneumoniae, N. meningitidis), geralmente com Ceftriaxone, até que a etiologia seja esclarecida.

Perguntas Frequentes

Quais achados no LCR sugerem encefalite viral?

Tipicamente observa-se pleocitose linfocítica (geralmente < 500 células), glicose normal e proteínas levemente elevadas. A presença de hemácias (pleocitose hemorrágica) sem trauma na punção é um achado clássico, mas não obrigatório, da encefalite por Herpes Simplex (HSV).

Por que associar antibióticos se a suspeita é viral?

Dada a gravidade e a sobreposição de sintomas entre meningite bacteriana e encefalite viral, a conduta inicial padrão é a cobertura empírica para ambos até que resultados de culturas e PCR permitam o descalonamento seguro da terapia.

Qual a importância das crises focais neste quadro?

Crises convulsivas focais em um contexto febril com alteração de consciência são fortes indicadores de comprometimento do parênquima cerebral (encefalite), diferenciando o quadro de uma meningite bacteriana pura ou de uma crise febril simples.

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