UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2023
Homem de 30 anos, hígido, inicia quadro de febre diária, cefaleia, alucinações e mudança de comportamento, há cinco dias. O quadro evoluiu com crise convulsiva, sendo necessária internação hospitalar. Ao exame físico, o paciente está sonolento, com confusão mental, discreta rigidez de nuca e sem outros achados no exame neurológico. A Ressonância Magnética (RM) de crânio mostra áreas de edema com hipersinal da substância branca e cinzenta, nas sequências ponderadas em T2 e FLAIR em lobos temporais, mas de forma assimétrica. O exame do liquor apresenta aspecto límpido, água de rocha, 95 células/mm³ , 90% de células mononucleares, glicose = 70mg/dL e proteínas = 85mg/dL. O principal diagnóstico e a melhor opção de tratamento, respectivamente, são:
Encefalite com lesão temporal assimétrica + liquor mononuclear + sintomas neuropsiquiátricos agudos → Encefalite herpética = Aciclovir IV.
O quadro clínico de encefalite aguda com sintomas neuropsiquiátricos, crises convulsivas, alterações focais na RM (especialmente lobos temporais assimétricos) e liquor com pleocitose mononuclear é altamente sugestivo de encefalite por Herpes Simplex Vírus (HSV). O tratamento empírico com aciclovir intravenoso deve ser iniciado imediatamente, pois o atraso piora o prognóstico.
A encefalite por Herpes Simplex Vírus (HSV) é a forma mais comum de encefalite viral esporádica e uma emergência neurológica grave. Caracteriza-se por inflamação do parênquima cerebral, frequentemente com predileção pelos lobos temporais e frontais. A rápida identificação e tratamento são cruciais, pois a doença possui alta morbidade e mortalidade se não tratada prontamente. A fisiopatologia envolve a reativação do HSV latente nos gânglios trigeminais, com disseminação para o sistema nervoso central. Clinicamente, os pacientes apresentam febre, cefaleia, alterações do nível de consciência, crises convulsivas e sintomas neuropsiquiátricos como alucinações e mudanças de comportamento. A ressonância magnética (RM) de crânio é a modalidade de imagem de escolha, revelando edema e hipersinal nas sequências T2 e FLAIR, classicamente nos lobos temporais, muitas vezes de forma assimétrica. A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) tipicamente mostra pleocitose linfocitária, proteínas elevadas e glicose normal. O tratamento de escolha é o aciclovir intravenoso em altas doses, que deve ser iniciado empiricamente com base na suspeita clínica, mesmo antes da confirmação laboratorial (PCR para HSV no LCR). O atraso no início do tratamento está associado a um pior prognóstico neurológico. O aciclovir atua inibindo a replicação viral, e a duração do tratamento é geralmente de 14 a 21 dias. O suporte intensivo e o manejo das complicações, como crises convulsivas e edema cerebral, são igualmente importantes.
A RM tipicamente mostra edema e hipersinal em T2 e FLAIR nos lobos temporais, podendo ser assimétrico, e também pode afetar lobos frontais e insulares.
O líquor geralmente é límpido, com pleocitose linfocitária (mononuclear), proteínas elevadas e glicose normal, embora possa haver discreta hipoglicorraquia.
O aciclovir é um antiviral específico contra o HSV, e seu uso precoce e em altas doses é crucial para reduzir a morbidade e mortalidade da encefalite herpética, uma condição grave e potencialmente fatal.
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