USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020
Mulher, 52 anos de idade, veio trazida ao Pronto-Socorro por queixa de cefaleia e uma crise tônico-clônica generalizada que ocorreu dois dias antes da admissão. Em seguida evoluiu com sonolência. Ao exame de admissão tem temperatura de 38ºC, PA 100x60 mmHg, FC: 112bpm e restante do exame clínico geral sem alterações. No exame neurológico, encontrava-se sonolenta, com abertura ocular aos estímulos verbais vigorosos, retirada inespecífica dos membros à dor, falando palavras desconexas, reflexos profundos globalmente vivos e reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral. Também foram observadas algumas clonias em hemiface direta. Tomografia computadorizada de crânio mostrou uma hipoatenuação em lobo temporal esquerdo. Exames laboratoriais revelaram uma leucocitose de 13500 sem desvios à esquerda e um aumento da proteína C reativa. Foi então submetida a ma punção lombar para coleta de líquor cujo resultado foi de 41 células (66% de linfócitos, 32% de monócitos e 2% de neutrófilos), 48 hemácias, proteína de 59 mg/dL, glicose de 64 mg/dL e lactato de 25 mg/dL. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
Encefalite herpética → febre, alteração consciência, crise convulsiva, hipoatenuação temporal TC, LCR com linfocitose e hemácias.
A encefalite herpética (HSV) é uma causa comum de encefalite viral grave, caracterizada por febre, alteração do nível de consciência, crises convulsivas e achados focais neurológicos. A TC de crânio frequentemente mostra hipoatenuação em lobos temporais, e o líquor apresenta pleocitose linfocítica com presença de hemácias, achados altamente sugestivos.
A meningoencefalite é uma condição grave que requer diagnóstico e tratamento rápidos. A encefalite por Herpes Simples Vírus (HSV) é a causa mais comum de encefalite esporádica fatal em países ocidentais, sendo crucial seu reconhecimento precoce. Clinicamente, os pacientes apresentam febre, cefaleia, alterações do estado mental (confusão, sonolência, coma) e déficits neurológicos focais, incluindo crises convulsivas, afasia e hemiparesia, refletindo o acometimento preferencial dos lobos temporais e frontais. O diagnóstico da encefalite herpética baseia-se na combinação de achados clínicos, de neuroimagem e de líquor. A tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) de crânio pode revelar edema e hipoatenuação (na TC) ou hipersinal (na RM) nas regiões temporais, frontais ou insulares. O exame do líquor tipicamente mostra pleocitose linfocítica, aumento de proteínas e glicose normal. A presença de hemácias no líquor, mesmo que em pequeno número, é um achado altamente sugestivo de encefalite herpética devido à natureza necrotizante e hemorrágica das lesões. O diagnóstico confirmatório é feito pela detecção do DNA do HSV no líquor por PCR. O tratamento da encefalite herpética é uma emergência médica e deve ser iniciado empiricamente com aciclovir intravenoso assim que houver suspeita clínica, mesmo antes da confirmação laboratorial. O atraso no início do tratamento está associado a pior prognóstico e maior mortalidade. A dose e a duração do aciclovir são cruciais para a eficácia. O prognóstico, mesmo com tratamento, pode ser reservado, com sequelas neurológicas significativas em muitos sobreviventes.
A encefalite herpética geralmente se manifesta com febre, cefaleia, alteração do nível de consciência, crises convulsivas focais ou generalizadas, e déficits neurológicos focais, como afasia ou hemiparesia, devido ao acometimento preferencial dos lobos temporais.
O líquor na encefalite herpética tipicamente mostra pleocitose linfocítica (aumento de células com predomínio de linfócitos), aumento de proteínas e glicose normal. A presença de hemácias no líquor é um achado altamente sugestivo, devido à natureza hemorrágica das lesões cerebrais causadas pelo HSV.
A hipoatenuação (ou hipersinal na RM) em lobos temporais, frontais ou insulares é um achado radiológico clássico da encefalite herpética. Essa localização é característica da infecção pelo HSV e ajuda a diferenciar de outras causas de encefalite, embora o diagnóstico definitivo exija PCR para HSV no líquor.
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