Encefalite por CMV: Diagnóstico e Tratamento com Ganciclovir

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Paciente masculino, 34 anos, usuário de cocaína e em situação de rua. Interna com quadro de cefaleia intensa, febre, déficit neurológico focal agudo e alteração comportamental, com início há 5 dias. Assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) Neste caso deve-se considerar como principal agente etiológico o Epstein-Barr vírus (EBV).
2. B) O tratamento deve ser iniciado com aciclovir endovenoso na dose de 10 mg/kg de 8/8h, após a obtenção de resultado positivo para a presença de Herpes-vírus simples (HSV).
3. C) Caso haja confirmação de infecção por citomegalovírus (CMV), o tratamento pode ser iniciado com Ganciclovir endovenoso na dose de 5 mg/kg de 12/12h, ajustado para a função renal.
4. D) O achado de líquor típico esperado para este caso é de pleocitose linfocitária, ligeira hiperproteinorraquia e glicose consumida.
5. E) O achado de alteração focal na ressonância magnética de encéfalo afasta a possibilidade diagnóstica de encefalite viral.

Pérola Clínica

Encefalite por CMV → Ganciclovir 5mg/kg 12/12h (ajustar para função renal).

Resumo-Chave

Em pacientes com risco de imunossupressão (como usuários de drogas e pessoas em situação de rua), a encefalite por CMV deve ser considerada. O tratamento padrão é o ganciclovir endovenoso.

Contexto Educacional

A encefalite por citomegalovírus (CMV) ocorre quase exclusivamente em indivíduos com grave imunodeficiência celular, sendo uma complicação clássica da AIDS avançada (CD4 < 50 células/µL). O quadro clínico pode ser de uma demência subaguda ou uma ventriculoencefalite aguda com déficits de nervos cranianos e confusão mental. O diagnóstico é reforçado pela detecção do DNA do CMV no LCR via PCR. O tratamento de escolha é o ganciclovir endovenoso, podendo-se associar o foscarnet em casos graves ou resistentes. A terapia antirretroviral (TARV) deve ser otimizada para restaurar a imunidade, mas o manejo da infecção oportunista aguda é a prioridade imediata.

Perguntas Frequentes

Quais os achados típicos do líquor na encefalite viral?

O padrão clássico do líquido cefalorraquidiano (LCR) nas encefalites virais inclui pleocitose linfocitária (geralmente < 500 células/mm³), hiperproteinorraquia leve a moderada e, crucialmente, glicorraquia normal. A presença de glicose consumida (hipoglicorraquia) é mais sugestiva de infecções bacterianas, fúngicas ou por tuberculose. No caso específico do CMV em pacientes com AIDS, pode haver uma pleocitose polimorfonuclear mista, o que pode confundir o diagnóstico inicial.

Como é feito o ajuste de dose do ganciclovir?

O ganciclovir é excretado predominantemente pelos rins através de filtração glomerular e secreção tubular ativa. Portanto, a dose deve ser rigorosamente ajustada com base no clearance de creatinina do paciente. A dose padrão de indução é de 5 mg/kg a cada 12 horas. Se o clearance cair abaixo de 70 mL/min, o intervalo ou a dose devem ser modificados para evitar toxicidade, especialmente a mielossupressão (neutropenia e trombocitopenia), que é o principal efeito adverso limitante.

Qual a importância da RM de encéfalo nas encefalites?

A ressonância magnética (RM) é superior à TC para detectar alterações precoces. Na encefalite por HSV, observa-se tipicamente hipersinal em T2/FLAIR nos lobos temporais. Na encefalite por CMV, os achados podem incluir ventriculite (realce periventricular) ou lesões em substância branca. Alterações focais na RM não afastam a etiologia viral; pelo contrário, muitas vezes ajudam a direcionar a suspeita para vírus específicos que têm predileção por certas áreas cerebrais.

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