USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Paciente de 34 anos, feminina, previamente hígida, deu entrada no pronto-socorro com quadro de cefaleia holocraniana associada a náuseas há quatro dias; febre aferida de 38°C e confusão mental com agitação psicomotora. Refere que, há uma hora, teve episódio de perda de contato com o meio, com olhar fixo e movimentos mastigatórios de cerca de 30 segundos de duração. Ao exame clínico: regular estado geral; corada e hidratada; sistemas cardiovascular e pulmonar sem alterações; sem lesões cutâneas; Glasgow 13 (Ao3/MRV4/MRM6); confusa e sonolenta; sem rigidez de nuca; sem papiledema.A ressonância magnética de crânio mostrou aumento de sinal em polo temporal e ínsula à direita.Qual dos exames de líquor abaixo seria compatível com o quadro da paciente?
Encefalite herpética → febre + confusão + crise focal + RM temporal/ínsula + LCR com pleocitose linfocitária e hemácias.
O quadro clínico de febre, cefaleia, confusão mental, agitação psicomotora e, principalmente, a crise epiléptica focal (movimentos mastigatórios) com alteração em lobo temporal e ínsula na RM, é altamente sugestivo de encefalite herpética. O líquor típico da encefalite viral, incluindo a herpética, apresenta pleocitose linfocitária, proteinorraquia elevada e glicose normal. A presença de hemácias no LCR é um achado comum na encefalite herpética devido à sua natureza necro-hemorrágica.
A encefalite herpética (EHS) é a forma mais comum de encefalite esporádica e uma emergência neurológica, causada principalmente pelo vírus Herpes Simplex tipo 1 (HSV-1). Sua incidência é de 2-4 casos por milhão de habitantes/ano, afetando todas as idades. O reconhecimento e tratamento precoces são cruciais, pois a EHS não tratada tem mortalidade elevada e sequelas neurológicas graves. O quadro clínico é caracterizado por febre, cefaleia, alteração do nível de consciência, déficits neurológicos focais (como afasia, hemiparesia) e, frequentemente, crises epilépticas focais (especialmente com movimentos mastigatórios ou automatismos). A RM de crânio é fundamental, mostrando hiperintensidades em T2/FLAIR nas regiões temporais mediais, ínsula e córtex orbitofrontal. A fisiopatologia envolve a reativação do HSV-1 de gânglios trigeminais ou olfatórios, com disseminação para o cérebro. O diagnóstico definitivo é feito pela detecção do DNA do HSV no líquor por PCR. O líquor típico apresenta pleocitose linfocitária, proteinorraquia elevada e glicose normal, sendo a presença de hemácias um achado sugestivo. O tratamento é com Aciclovir intravenoso em altas doses, iniciado empiricamente na suspeita clínica, antes mesmo da confirmação laboratorial, para otimizar o prognóstico.
A RM de crânio na encefalite herpética classicamente mostra aumento de sinal (hiperintensidade) nas regiões temporais mediais, ínsula e córtex orbitofrontal, muitas vezes unilateral, com edema e, por vezes, áreas de hemorragia.
A encefalite herpética tem predileção por estruturas do lobo temporal, que são altamente epileptogênicas. A inflamação e necrose nessas áreas podem levar à irritabilidade cortical e ao desenvolvimento de crises epilépticas focais.
O líquor na encefalite herpética tipicamente mostra pleocitose linfocitária (5-500 células/mm³), proteinorraquia elevada (50-200 mg/dL) e glicose normal. A presença de hemácias é comum devido à natureza necro-hemorrágica da infecção pelo HSV no parênquima cerebral.
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