UFG/HC - Hospital das Clínicas da UFG - Goiânia (GO) — Prova 2022
Uma paciente de 13 anos foi levada ao pronto-socorro com rebaixamento do nível de consciência. A mãe relata que, no dia anterior, percebeu a filha mais lenta ao se deitar. Acordou com o barulho dela se “debatendo” de madrugada por cerca de cinco minutos, após os quais ela ficou muito sonolenta. Foi admitida sonolenta, com resposta inespecífica motora ao estímulo doloroso, falando palavras desconexas e abrindo os olhos ao ouvir seu nome. O exame neurológico ficou prejudicado pela sonolência, mas apresentava discreta rigidez de nuca, sem outras alterações relevantes. Foi realizada uma tomografia computadorizada de crânio que veio sem alterações. O liquor foi colhido e estava límpido, com 10 células, 100% linfócitos, proteína e glicose normais. Optou-se por realizar uma ressonância magnética cerebral que apresentou discreto hiper-sinal em T2 e FLAIR nas regiões temporais.A principal hipótese diagnóstica para o caso é:
Rebaixamento consciência + crise convulsiva + rigidez nuca + liquor linfocitário + hiper-sinal temporal na RM → Encefalite Herpética.
O quadro de rebaixamento do nível de consciência, crise convulsiva, rigidez de nuca, liquor com pleocitose linfocitária e, especialmente, o hiper-sinal em T2/FLAIR nas regiões temporais na ressonância magnética cerebral, é altamente sugestivo de encefalite herpética. Esta é uma emergência neurológica que exige tratamento antiviral imediato.
A encefalite herpética, causada principalmente pelo vírus Herpes Simplex tipo 1 (HSV-1), é a forma mais comum de encefalite esporádica e uma emergência neurológica. Sua gravidade reside na alta taxa de mortalidade e morbidade neurológica se o tratamento não for iniciado precocemente. A apresentação clínica é variada, mas frequentemente inclui febre, cefaleia, alteração do nível de consciência, crises convulsivas e déficits neurológicos focais. O diagnóstico da encefalite herpética baseia-se na suspeita clínica, achados de neuroimagem e análise do líquor. A tomografia computadorizada pode ser normal nas fases iniciais, mas a ressonância magnética cerebral é o exame de imagem de escolha, revelando tipicamente hiper-sinal em T2 e FLAIR nas regiões temporais mediais, insulares e fronto-orbitárias, muitas vezes com edema e, em casos mais avançados, hemorragia. O líquor geralmente apresenta pleocitose linfocitária, proteínas normais ou elevadas e glicose normal. A confirmação definitiva é feita pela detecção do DNA do HSV no líquor por PCR. O tratamento é com aciclovir intravenoso em altas doses, iniciado empiricamente assim que a suspeita clínica é levantada, mesmo antes da confirmação laboratorial, devido à urgência. O atraso no tratamento está associado a pior prognóstico. O aciclovir atua inibindo a replicação viral. O manejo também inclui suporte intensivo para controle de crises convulsivas, edema cerebral e outras complicações, visando minimizar as sequelas neurológicas.
O líquor na encefalite herpética geralmente mostra pleocitose linfocitária (aumento de linfócitos), proteínas normais ou discretamente elevadas e glicose normal. Pode haver hemácias devido à natureza necro-hemorrágica da infecção.
A RM é crucial porque pode mostrar alterações precoces e características, como hiper-sinal em T2 e FLAIR nas regiões temporais (unilateral ou bilateral), insulares e fronto-orbitárias, que são as áreas preferencialmente afetadas pelo vírus Herpes Simplex.
O tratamento de escolha é o aciclovir intravenoso em altas doses, iniciado o mais rápido possível. É urgente porque a encefalite herpética tem alta morbimortalidade se não tratada prontamente, podendo causar sequelas neurológicas graves ou óbito.
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