Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2020
Um paciente de 55 anos de idade, hipertenso e tabagista, foi levado por sua filha ao pronto-socorro. Ela estava preocupada com o que ouviu sobre o comportamento recente do pai. Contou que ele é contador e sempre foi muito reservado e educado com seus clientes. Entretanto, há dois dias, seus funcionários notaram que ele estava agitado, saindo muitas vezes de seu escritório, e, quando encontrava algum cliente, o xingava sem motivo. Os funcionários só perceberam mesmo que havia algo errado quando ele saiu do escritório sem roupas no corpo. No consultório, queixou-se de cefaleia holocraniana iniciada há cerca de três dias. Negou viagens ou vacinações recentes. O exame físico revelou temperatura axilar de 38°C, pressão arterial de 160 x 85 mmHg, frequência cardíaca de 92 bpm, frequência respiratória de 20 ipm, dextro 99 mg/dL, Glasgow 14 (AO 4, RV 4 e RM 6) e rigidez de nuca, sem outras alterações no exame neurológico. Fundo de olho sem alterações. Foi coletado o liquor, que evidenciou aspecto límpido, pressão de abertura de 8 cmHO, presença de 10 células/mm³, com predomínio linfocítico, glicose 66 mg/dL, sem alterações no gram, tinta da China negativa, teste de látex negativo, VDRL negativo. Tomografia de crânio com contraste sem alterações. Considerando essa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico mais provável e o tratamento adequado.
Alteração comportamental aguda + febre + LCR linfocítico + TC normal → Encefalite herpética = Aciclovir IV imediato.
O quadro clínico de alteração comportamental aguda, febre, cefaleia e rigidez de nuca, associado a um LCR com pleocitose linfocítica e glicose normal, com TC de crânio sem alterações iniciais, é altamente sugestivo de encefalite viral, sendo a encefalite herpética a principal suspeita devido à gravidade e necessidade de tratamento específico com aciclovir.
A encefalite herpética, causada principalmente pelo Herpes Simples Vírus tipo 1 (HSV-1), é a forma mais comum de encefalite esporádica e uma emergência neurológica grave. Caracteriza-se por inflamação do parênquima cerebral, frequentemente afetando os lobos temporais e frontais. Sua epidemiologia é global, sem predileção sazonal, e pode ocorrer em qualquer idade. A importância clínica reside na alta taxa de mortalidade e sequelas neurológicas significativas se não tratada precocemente. A fisiopatologia envolve a reativação do HSV latente nos gânglios trigeminais, com disseminação para o cérebro. O diagnóstico é desafiador devido à inespecificidade dos sintomas iniciais, que podem incluir febre, cefaleia, alterações de personalidade, convulsões e déficits focais. A suspeita deve ser alta em pacientes com alteração aguda do estado mental e febre. O líquor (LCR) tipicamente revela pleocitose linfocítica, proteinorraquia e glicose normal. A neuroimagem (TC ou RM) pode mostrar edema e hipersinal nos lobos temporais, mas pode ser normal no início. A confirmação é feita pela PCR para HSV no LCR. O tratamento da encefalite herpética é uma urgência médica e consiste na administração de aciclovir endovenoso em altas doses (10 mg/kg a cada 8 horas) por 14 a 21 dias. O início empírico do aciclovir deve ocorrer imediatamente após a suspeita clínica e coleta do LCR, sem aguardar resultados confirmatórios, para otimizar o prognóstico. O atraso no tratamento está associado a piores desfechos neurológicos e maior mortalidade, ressaltando a importância da agilidade diagnóstica e terapêutica.
Os sinais mais sugestivos incluem febre, cefaleia, alterações de comportamento (agitação, desinibição), convulsões, déficits neurológicos focais e, por vezes, rigidez de nuca.
O LCR tipicamente mostra pleocitose linfocítica, proteinorraquia leve a moderada e glicose normal, embora possa haver hemácias. A PCR para HSV no LCR é o padrão-ouro para confirmação.
O tratamento com aciclovir deve ser iniciado empiricamente devido à alta morbimortalidade da encefalite herpética e à janela terapêutica crítica. Atrasos no início do antiviral pioram significativamente o prognóstico neurológico.
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