Empiema Pleural Loculado: Manejo e Tratamento Ideal

SES-RJ - Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro — Prova 2021

Enunciado

Homem de 45 anos, em tratamento de pneumonia comunitária, usando amoxicilina-clavulanato, procura atendimento médico pela persistência de febre e dor torácica. A tomografia computadorizada (TC) de tórax mostra infiltrado alveolar em lobo inferior direito, associado a derrame pleural loculado, cuja punção revelou líquido turvo, com pH = 7,10, leucócitos = 50.000/mm3 e cultura positiva para Staphylococcus aureus. Foi iniciado tratamento com oxacilina e gentamicina. A conduta mais adequada para a resolução desse caso é:

Alternativas

1. A) realizar nova toracocentese e esvaziar o conteúdo pleural
2. B) aumentar o espectro antimicrobiano, associando rifampicina
3. C) colher hemoculturas e pesquisa de BAAR e Genexpert no líquido pleural
4. D) colocar dreno de tórax com instilação pleural de deoxirribonuclease e trombolíticos

Pérola Clínica

Empiema pleural loculado com pH < 7,2 e cultura positiva → Drenagem + fibrinolíticos/DNase para resolução.

Resumo-Chave

O caso descreve um empiema pleural complicado e loculado, evidenciado pelo pH baixo (<7,2), alta celularidade e cultura positiva. Nesses casos, a drenagem simples pode ser insuficiente devido à loculação, sendo indicada a instilação de fibrinolíticos (como alteplase) e deoxirribonuclease (DNase) para quebrar as aderências e facilitar a drenagem.

Contexto Educacional

O empiema pleural é uma complicação grave de derrames parapneumônicos, caracterizado pela presença de pus na cavidade pleural. Sua importância clínica reside na alta morbidade e mortalidade se não tratado adequadamente, sendo um desafio diagnóstico e terapêutico para residentes. A etiologia mais comum é bacteriana, frequentemente associada a pneumonias, e o Staphylococcus aureus é um patógeno relevante. O diagnóstico de empiema é confirmado pela análise do líquido pleural, que tipicamente apresenta pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL, LDH elevado e, crucialmente, cultura positiva ou presença de pus franco. A loculação do derrame, visível em exames de imagem como a TC de tórax, indica um estágio mais avançado e complexo da doença, dificultando a drenagem simples e exigindo abordagens mais agressivas. O tratamento do empiema pleural envolve antibioticoterapia sistêmica direcionada ao patógeno e, fundamentalmente, a drenagem do espaço pleural. Em casos de empiema loculado, a instilação intrapleural de fibrinolíticos (como alteplase) e deoxirribonuclease (DNase) é recomendada para quebrar as aderências e reduzir a viscosidade do líquido, otimizando a drenagem e a resolução. A falha dessas medidas pode indicar a necessidade de intervenção cirúrgica, como a videotoracoscopia ou toracotomia.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para classificar um derrame pleural parapneumônico como complicado ou empiema?

Um derrame pleural é classificado como complicado ou empiema se o pH for < 7,20, a glicose < 60 mg/dL, LDH > 3x o limite superior do soro, presença de bactérias na coloração de Gram ou cultura, ou pus franco.

Por que a instilação de deoxirribonuclease e trombolíticos é recomendada em casos de empiema loculado?

A deoxirribonuclease (DNase) quebra o DNA liberado por células inflamatórias, reduzindo a viscosidade do líquido, enquanto os trombolíticos (fibrinolíticos) dissolvem as fibrinas que causam a loculação, facilitando a drenagem e a resolução do empiema.

Quais são as opções de tratamento para um empiema pleural que não responde à drenagem e fibrinolíticos?

Se a terapia com dreno e fibrinolíticos/DNase falhar, outras opções incluem a videotoracoscopia (VATS) para desbridamento e lise de aderências, ou, em casos mais graves, a toracotomia com decorticação.

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