HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2020
Pré-escolar de 3 anos e 10 meses, previamente hígido, iniciou há 3 dias com tosse e febre alta. Recebeu tratamento com ampicilina intravenosa em hospital de baixa complexidade, mas persistiu com febre, sendo encaminhado a hospital de referência para manejo de pneumonia da comunidade com complicação. Na chegada, apresenta-se em regular estado geral, febril, com dificuldade respiratória moderada e murmúrio vesicular abolido à esquerda. Radiografia de tórax conforme imagem a seguir. Ultrassonografia de tórax demonstra derrame pleural volumoso sem sinais de septações no seu interior.Toracocentese confirmou diagnóstico de empiema. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Empiema pleural pediátrico sem septações → Drenagem torácica simples + ATB.
Em casos de empiema pleural em crianças, especialmente quando o derrame é volumoso e não há septações na ultrassonografia, a drenagem torácica simples é a conduta inicial mais adequada. Isso permite a remoção do líquido purulento, alivia a compressão pulmonar e facilita a ação dos antibióticos.
O empiema pleural é uma complicação grave da pneumonia bacteriana, comum em crianças, caracterizada pela presença de pus no espaço pleural. Geralmente, ocorre após uma pneumonia que não respondeu ao tratamento inicial ou que evoluiu para um derrame pleural paraneumônico infectado. A epidemiologia mostra que o Streptococcus pneumoniae e o Staphylococcus aureus são os principais agentes etiológicos, embora outros patógenos também possam estar envolvidos. O diagnóstico precoce e o manejo adequado são cruciais para evitar morbidade e mortalidade significativas. O diagnóstico de empiema é suspeitado clinicamente por febre persistente, tosse, dificuldade respiratória e achados no exame físico como murmúrio vesicular abolido e macicez. A radiografia de tórax revela o derrame pleural, mas a ultrassonografia de tórax é fundamental para avaliar o volume, a presença de septações e guiar a toracocentese. A toracocentese diagnóstica, com análise do líquido pleural (pH < 7,20, glicose < 40 mg/dL, LDH > 1000 U/L, presença de bactérias ou pus franco), confirma o diagnóstico. A conduta mais adequada para empiema pleural volumoso, especialmente sem septações, é a drenagem torácica simples, que consiste na inserção de um dreno no espaço pleural para evacuar o pus. Isso, combinado com antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro (ajustada após cultura), é a base do tratamento. A drenagem alivia a compressão pulmonar, melhora a função respiratória e permite a resolução da infecção. O controle radiológico é essencial para monitorar a expansão pulmonar e a eficácia da drenagem. Em casos de falha da drenagem simples ou presença de septações, outras abordagens como fibrinolíticos intrapleurais ou videotoracoscopia podem ser necessárias.
Os sinais clínicos incluem febre alta persistente, tosse, dificuldade respiratória, dor torácica e, ao exame físico, murmúrio vesicular abolido ou diminuído, macicez à percussão e diminuição da expansibilidade torácica no lado afetado.
A drenagem torácica é essencial para remover o líquido purulento, que é um meio de cultura para bactérias e causa compressão pulmonar. Isso alivia a dificuldade respiratória, melhora a oxigenação e permite que os antibióticos atinjam o foco infeccioso de forma mais eficaz.
Outras intervenções, como a drenagem com fibrinolíticos ou a videotoracoscopia, são consideradas se houver falha da drenagem simples, presença de septações ou loculações no derrame, ou se o paciente não apresentar melhora clínica após 48-72 horas da drenagem inicial e antibioticoterapia adequada.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo