UFAL/HUPAA - Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes (AL) — Prova 2017
Hugo, oito meses de vida, foi internado na UTI pediátrica devido a quadro de pneumonia muito grave, Sato 2: 89% em ar ambiente e respiração irregular. Realizada radiografia de tórax foi evidenciado infiltrado intersticial grosseiro em base de hemitórax esquerdo, com opacificação de seios costofrênico e cardiofrênico à esquerda, de modo que foi iniciada antibioticoterapia com ampicilina. Cerca de quatro dias após o início do tratamento, Hugo começou a ter febre (39 graus), piora do padrão respiratório, queda do estado geral, além da diminuição do múrmurio vesicular à esquerda. Foi realizada nova radiografia de tórax, com hipotransparência de dois terços do hemitórax esquerdo, com desvio do mediastino para a direita. Qual a melhor conduta nesse caso?
Piora clínica/radiológica em pneumonia com derrame pleural + desvio mediastino → suspeitar empiema/derrame complicado. Drenagem + ATB guiada por líquido pleural.
A piora do quadro clínico e radiológico (hipotransparência extensa, desvio de mediastino) em um lactente com pneumonia e derrame pleural, após 4 dias de antibioticoterapia, sugere complicação como empiema. A conduta envolve drenagem pleural e ajuste da antibioticoterapia com base nas características do líquido pleural (pH, glicose, Gram/cultura).
A pneumonia grave em crianças, especialmente em lactentes, é uma condição séria que pode evoluir com complicações como o derrame pleural parapneumônico e o empiema. O caso de Hugo, com piora clínica e radiológica (febre persistente, queda do estado geral, diminuição do murmúrio vesicular e desvio de mediastino) após o início da antibioticoterapia, é altamente sugestivo de um derrame pleural complicado ou empiema. A epidemiologia das pneumonias pediátricas é multifatorial, com agentes virais e bacterianos sendo comuns, mas a progressão para empiema geralmente envolve bactérias como Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. A fisiopatologia do empiema envolve a progressão de um derrame pleural estéril para um estágio fibrinopurulento e, finalmente, para a formação de pus e septações no espaço pleural. O diagnóstico é clínico e radiológico, com a radiografia de tórax mostrando opacificação e, em casos graves, desvio de mediastino. A análise do líquido pleural, obtido por toracocentese, é fundamental para confirmar o diagnóstico e guiar o tratamento, avaliando pH, glicose, LDH, celularidade e cultura. A conduta no empiema pleural pediátrico é multifacetada e inclui antibioticoterapia adequada e drenagem do espaço pleural. A drenagem é indicada quando o derrame é complicado (pH < 7,2, glicose < 40 mg/dL, Gram/cultura positiva, ou presença de pus). A escolha do antibiótico empírico deve cobrir os patógenos mais prováveis, e a Vancomicina é uma opção importante para cobrir Staphylococcus aureus resistente, especialmente em casos de falha terapêutica inicial ou suspeita de resistência. A drenagem pode ser realizada por toracocentese de repetição, dreno torácico ou, em casos mais complexos, videotoracoscopia.
Um derrame pleural é considerado complicado se o líquido pleural apresentar pH < 7,20, glicose < 40 mg/dL, LDH > 3x o limite superior sérico, presença de bactérias no Gram ou cultura, ou se houver loculação ou pus (empiema).
A drenagem pleural é crucial para remover o material purulento, aliviar a compressão pulmonar, permitir a reexpansão do pulmão, reduzir a carga bacteriana e facilitar a penetração dos antibióticos no espaço pleural.
O desvio de mediastino indica um derrame pleural volumoso e sob tensão, que pode comprometer gravemente a função cardiorrespiratória, exigindo intervenção imediata, como a drenagem, para aliviar a pressão.
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