UNITAU - Universidade de Taubaté (SP) — Prova 2022
Escolar 8 anos de idade, sexo masculino, está na unidade de internação pediátrica com pneumonia extensa já há 72 horas em uso de antibioticoterapia apropriada para germes da comunidade, já que criança não é portador de doença crônica e não tem histórico de internações prévias. Porém, paciente mantém quadro de febre alta com piora do desconforto respiratório com grande velamento em metade inferior do hemitórax direito visto na radiografia de admissão. Devido à piora e manutenção de febre foi repetida a radiografia de tórax com velamento total de hemitórax direito. Qual seria a conduta mais adequada para essa criança?
Pneumonia + derrame pleural com piora clínica/febre persistente → Suspeitar de empiema. Punção diagnóstica + drenagem se empiema + ATB.
A piora clínica e o velamento total do hemitórax direito sugerem um derrame pleural complicado, provavelmente um empiema. A conduta inicial mais adequada é a punção diagnóstica para análise do líquido pleural. Se confirmado empiema, a drenagem torácica é indicada, e a manutenção da antibioticoterapia, se apropriada, ou ampliação do espectro conforme cultura.
O empiema pleural pediátrico é uma complicação grave da pneumonia bacteriana, caracterizado pela presença de pus no espaço pleural. Embora a maioria das pneumonias com derrame pleural responda à antibioticoterapia, a persistência de febre e piora clínica, como no caso, sugere um derrame complicado ou empiema, que exige uma abordagem mais invasiva. A identificação precoce e o manejo adequado são fundamentais para evitar sequelas pulmonares e sistêmicas. A fisiopatologia envolve a progressão da infecção pulmonar para o espaço pleural, levando à formação de exsudato, que pode evoluir para pus e septações. O diagnóstico é suspeitado clinicamente e radiologicamente (velamento pleural), mas confirmado pela análise do líquido pleural obtido por toracocentese. Critérios para empiema incluem pH < 7.20, glicose < 40 mg/dL, LDH > 1000 UI/L, contagem de leucócitos elevada e cultura positiva. A conduta para empiema pleural inclui antibioticoterapia sistêmica adequada e drenagem do espaço pleural. A punção torácica diagnóstica é o primeiro passo. Se o líquido for purulento ou atender aos critérios bioquímicos de empiema, a drenagem torácica com um dreno de pequeno calibre é geralmente indicada. Em casos de derrame multiloculado ou falha da drenagem simples, pode-se considerar fibrinólise intrapleural ou toracoscopia. A antibioticoterapia deve ser mantida e ajustada conforme a cultura e sensibilidade do agente etiológico.
Sinais de alerta incluem febre persistente apesar da antibioticoterapia adequada, piora do desconforto respiratório, velamento progressivo em radiografia de tórax e sinais de toxicidade.
A punção torácica é crucial para obter uma amostra do líquido pleural para análise (pH, glicose, LDH, celularidade, cultura), confirmando o diagnóstico de empiema e guiando a antibioticoterapia.
A drenagem torácica é indicada quando o líquido pleural tem características de empiema (pus, pH < 7.20, glicose < 40 mg/dL, LDH > 1000 UI/L) ou quando há grande volume de derrame causando desconforto respiratório significativo.
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