AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2020
Criança do sexo masculino, 2 anos, em tratamento de pneumonia extensa, bilateral, com pneumatoceles à direita. Derrame pleural pequeno à esquerda. Febre persistente 72 horas depois de iniciada a administração de vancomicina. Leucocitose e desvio à esquerda. A punção pleural aspirou 250ml de líquido seroso, levemente turvo, com 100% de neutrófilos, pH: 6,80 – DHL: 1.200UIA – Glicose: 30mg% e bacterioscópico: cocos gram(+) – Cultura: estafilococo dourado. Que atitude adotaria neste caso?
Empiema pediátrico com falha terapêutica e líquido complexo → considerar pleuroscopia para drenagem e desbridamento.
O caso descreve um empiema pleural complicado em criança, com falha à antibioticoterapia inicial e características de líquido pleural sugestivas de infecção bacteriana grave (pH baixo, glicose baixa, DHL alto, neutrofilia). A presença de pneumatoceles e derrame pleural pequeno à esquerda indica complexidade. A pleuroscopia permite visualização direta, lise de aderências e drenagem eficaz, sendo superior à drenagem fechada isolada ou toracocenteses repetidas em casos complexos.
O empiema pleural pediátrico é uma complicação grave da pneumonia bacteriana, frequentemente causada por Staphylococcus aureus ou Streptococcus pneumoniae. A incidência tem variado com a introdução de vacinas, mas continua sendo um desafio clínico. A rápida identificação e manejo são cruciais para evitar morbidade e mortalidade significativas, sendo um tema recorrente em provas de residência médica. A fisiopatologia envolve a progressão de um derrame pleural parapneumônico não complicado para um derrame complicado e, finalmente, para empiema, com formação de pus na cavidade pleural. O diagnóstico é confirmado pela análise do líquido pleural, que reflete um processo inflamatório e infeccioso intenso. A suspeita deve surgir em crianças com pneumonia que apresentam febre persistente, piora clínica ou evidência radiológica de derrame pleural significativo. O tratamento inicial envolve antibioticoterapia adequada e drenagem do líquido pleural. Em casos de empiema complicado, com loculações ou falha da drenagem simples, a videotoracoscopia (pleuroscopia) com desbridamento é frequentemente a melhor opção para remover o pus e as membranas, permitindo a reexpansão pulmonar. O prognóstico é geralmente bom com tratamento oportuno e adequado, mas atrasos podem levar a complicações como fibrotorax e insuficiência respiratória.
O diagnóstico de empiema pleural em crianças é baseado na análise do líquido pleural, que tipicamente apresenta pH < 7,20, glicose < 40 mg/dL, DHL > 1000 U/L, contagem de leucócitos > 50.000/mm³ com predomínio de neutrófilos, e cultura positiva para bactérias.
A pleuroscopia, ou videotoracoscopia, é indicada quando há falha da drenagem torácica fechada com ou sem fibrinolíticos, presença de loculações ou espessamento pleural significativo, ou em casos de empiema complicado com formação de pneumatoceles, permitindo desbridamento e drenagem eficazes.
A vancomicina é um antibiótico de escolha para pneumonia e empiema causados por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). No entanto, a persistência da febre após 72 horas de tratamento pode indicar falha da drenagem, resistência bacteriana ou outras complicações.
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