UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2020
Paciente com quadro de pneumonia, em tratamento, evoluindo com febre e piora do quadro clínico. A radiografia de tórax evidencia um derrame pleural. Realizada toracocentese diagnóstica com saída de secreção purulenta. Qual é a melhor conduta?
Derrame pleural com secreção purulenta (empiema) → Drenagem pleural imediata em selo d'água + ATB.
A presença de secreção purulenta no líquido pleural é diagnóstica de empiema pleural, uma complicação grave da pneumonia. Nesses casos, a conduta essencial e imediata é a drenagem do espaço pleural para remover o pus, aliviar a pressão e permitir a expansão pulmonar, além da antibioticoterapia adequada.
O empiema pleural é uma coleção de pus no espaço pleural, representando uma complicação grave de infecções pulmonares, mais comumente a pneumonia. Sua ocorrência indica uma falha no tratamento inicial ou uma virulência bacteriana significativa. O quadro clínico se manifesta por piora da febre, dor torácica pleurítica, dispneia e tosse, mesmo sob antibioticoterapia. A radiografia de tórax ou ultrassonografia evidenciam o derrame pleural, e a confirmação diagnóstica se dá pela toracocentese com aspiração de líquido purulento. A fisiopatologia envolve a progressão de um derrame parapneumônico não complicado para um complicado, com invasão bacteriana do espaço pleural, levando à formação de pus e, eventualmente, à formação de septações e loculações. O tratamento do empiema é uma emergência e requer uma abordagem combinada. A antibioticoterapia de amplo espectro, guiada por cultura e antibiograma do líquido pleural, é fundamental. No entanto, a conduta mais importante é a drenagem imediata do espaço pleural. A drenagem em selo d'água, geralmente com um dreno torácico de grosso calibre, é essencial para evacuar o pus, promover a reexpansão pulmonar e prevenir a formação de fibrose e pulmão aprisionado. Em casos de derrames loculados ou falha da drenagem inicial, podem ser necessárias terapias adicionais como fibrinólise intrapleural ou intervenção cirúrgica (VATS ou decorticação). O manejo adequado é crucial para evitar sequelas pulmonares e sistêmicas.
Um derrame é complicado se houver pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL, DHL > 3x o limite superior do soro, presença de bactérias na coloração de Gram ou cultura, ou presença de pus (empiema).
A drenagem é essencial para remover o pus, que é um meio de cultura para bactérias e causa inflamação intensa, permitindo a expansão pulmonar, melhorando a oxigenação e facilitando a ação dos antibióticos.
A fibrinólise pode ser considerada em derrames loculados ou multiseptados que não drenam adequadamente. A cirurgia (VATS ou toracotomia com decorticação) é indicada em casos de falha da drenagem com ou sem fibrinólise, ou em derrames crônicos com pulmão aprisionado.
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