UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2015
Paciente internado com quadro de pneumonia complicada com derrame pleural direito. Realizada punção pleural que revelou tratar-se de empiema e o paciente foi submetido à drenagem pleural. Após 1 semana de drenagem, o paciente permaneceu com quadro de febre diária e a radiografia de tórax manteve opacidade de seio costo frênico direito porém agora com alguns níveis hidroaéreos. Realizada tomografia de tórax que revelou coleções septadas em cavidade pleural direita.Descreva a melhor conduta neste momento:
Empiema septado refratário à drenagem → considerar fibrinólise intrapleural ou videotoracoscopia/decorticação.
A persistência de febre, coleções septadas e níveis hidroaéreos após drenagem de empiema sugere falha da drenagem inicial devido à organização do empiema. A conduta deve visar a quebra das septações para permitir a drenagem adequada, seja por fibrinólise ou intervenção cirúrgica.
O empiema pleural é uma complicação grave da pneumonia, caracterizado pela presença de pus na cavidade pleural. Sua formação envolve três estágios: exsudativo, fibrino-purulento e organizativo. No estágio fibrino-purulento, ocorre a formação de septações e loculações, dificultando a drenagem. A persistência de febre e a presença de coleções septadas na tomografia, mesmo após drenagem, indicam falha do tratamento inicial. A fisiopatologia da falha da drenagem em empiemas septados reside na formação de fibrina que compartimentaliza o espaço pleural, impedindo que o dreno alcance todas as coleções. Níveis hidroaéreos na radiografia podem indicar a presença de ar e líquido em coleções encapsuladas. A conduta deve ser escalonada, visando a resolução da infecção e a reexpansão pulmonar. A melhor conduta neste cenário é a intervenção para quebrar as septações e permitir a drenagem completa. Isso pode ser feito inicialmente com fibrinólise intrapleural, onde agentes trombolíticos são instilados no espaço pleural para dissolver a fibrina. Se a fibrinólise falhar ou se o empiema estiver muito organizado, a videotoracoscopia (VATS) com lise de aderências e decorticação ou, em casos mais complexos, a toracotomia aberta com decorticação, são as opções cirúrgicas definitivas para remover a camada fibrótica e permitir a reexpansão pulmonar.
Sinais incluem persistência de febre, leucocitose, opacidades pleurais com níveis hidroaéreos na radiografia e a presença de coleções septadas na tomografia de tórax, indicando drenagem inadequada.
Após a drenagem inicial, se houver falha e evidência de septações, a fibrinólise intrapleural (com alteplase ou uroquinase) é uma opção para quebrar as aderências. Se falhar, a intervenção cirúrgica é indicada.
A cirurgia, geralmente videotoracoscopia (VATS) ou toracotomia com decorticação, é indicada quando a drenagem e a fibrinólise falham em resolver o empiema septado, ou em casos de empiema crônico e organizado.
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