SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2020
Paciente do sexo masculino foi vítima de trauma perfurante torácico, há 3 meses (arma branca), sendo submetido na ocasião a drenagem pleural com selo d'água em hemitórax direito por cerca de 5 dias, seguido de alta hospitalar. Retorna à UPA com queixa de leve dispneia e dor torácica no mesmo lado da drenagem, com piora há 5 dias. Foi feito raio x simples de tórax que evidenciou a presença de velamento da porção inferior do hemitórax direito associada à espessamento pleural e encarceramento do pulmão. Foi referido a um serviço especializado para investigação e tratamento. A tomografia de tórax confirmou que se tratava de coleção composta por líquido espesso e multiloculada. Qual deve ser o tratamento de escolha?
Empiema multiloculado crônico com encarceramento pulmonar → VAST/decorticação.
O caso descreve um empiema pleural crônico (3 meses pós-trauma) com características de organização (líquido espesso, multiloculado, espessamento pleural e encarceramento pulmonar). Nessas condições, a drenagem simples ou toracocentese são ineficazes, sendo a cirurgia torácica vídeoassistida (VATS) com decorticação a abordagem de escolha para remover o tecido fibrótico e permitir a reexpansão pulmonar.
O empiema pleural é uma coleção de pus no espaço pleural, geralmente uma complicação de pneumonia, trauma torácico ou cirurgia. Quando não tratado adequadamente ou em casos de evolução prolongada, pode se tornar crônico e organizado, levando à formação de septos, espessamento pleural e encarceramento pulmonar. A história de trauma perfurante torácico e drenagem prévia, seguida de dispneia e dor persistentes, sugere uma complicação do processo inicial. A fisiopatologia do empiema crônico envolve a progressão da inflamação para a fase fibrinopurulenta e organizacional, onde há deposição de fibrina e formação de uma "casca" fibrosa que impede a reexpansão pulmonar. O diagnóstico é confirmado por exames de imagem como o raio-x de tórax (velamento, espessamento) e, principalmente, a tomografia de tórax, que evidencia coleções multiloculadas e o encarceramento. A presença de líquido espesso e multiloculado indica um estágio avançado da doença. O tratamento de escolha para o empiema pleural crônico e multiloculado com encarceramento pulmonar é a cirurgia. A Cirurgia Torácica Vídeoassistida (VATS) é a abordagem preferencial, permitindo a decorticação pulmonar, que consiste na remoção da casca fibrótica que aprisiona o pulmão. Isso possibilita a reexpansão pulmonar completa, melhora da função respiratória e resolução da infecção. Drenagens simples ou toracocenteses são ineficazes nesses casos devido à organização do empiema.
O empiema pleural evolui em três estágios: exsudativo (líquido livre), fibrinopurulento (formação de septos e loculações) e organizacional (formação de casca pleural e encarceramento pulmonar). O tratamento varia conforme o estágio, sendo a cirurgia indicada nos estágios mais avançados.
A VATS permite a visualização direta da cavidade pleural, a lise de aderências, a drenagem de coleções multiloculadas e a decorticação pulmonar, removendo a casca fibrótica e possibilitando a reexpansão do pulmão, o que não é possível com drenagens simples.
Os sinais radiológicos de encarceramento pulmonar incluem espessamento pleural significativo, velamento persistente da cavidade pleural, e a incapacidade do pulmão de se reexpandir completamente mesmo após a drenagem de líquido, muitas vezes com desvio mediastinal para o lado afetado.
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