CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2021
Paciente do sexo masculino, 45 anos, diabético, tabagista, apresenta quadro de dor torácica ventilatório-dependente em terços médio e inferior do hemitórax direito, associado a tosse produtiva e febre alta diária, com evolução de 1 semana. Ao exame físico, o paciente se apresenta levemente dispneico, taquicárdico e normotenso, com murmúrio vesicular diminuído em base do hemitórax direito associado a estertoração crepitante. Leucograma: 16.000 leucócitos, Proteína C Reativa: 64mg/dl. À Radiografia de tórax, observamos condensação dos terços médio e inferior do pulmão direito associado a derrame pleural de volume moderado.Sobre a abordagem propedêutica e terapêutica deste paciente, assinale a alternativa CORRETA:
Empiema pleural → drenagem torácica. Falha da drenagem → VATS para desbridamento e lise de aderências.
O paciente apresenta um quadro de pneumonia complicada com derrame pleural parapneumônico, provavelmente evoluindo para empiema, dado o tempo de evolução, febre alta e marcadores inflamatórios. A drenagem torácica é a conduta inicial para empiema. No entanto, se houver falha na drenagem fechada devido à formação de lóculos ou espessamento pleural, a VATS é uma excelente opção para desbridamento e lise de aderências, promovendo a reexpansão pulmonar.
O empiema pleural é uma coleção de pus no espaço pleural, geralmente uma complicação de pneumonia bacteriana (derrame pleural parapneumônico complicado). É uma condição grave que exige diagnóstico e tratamento agressivos para evitar morbidade e mortalidade significativas. O quadro clínico típico inclui febre, dor torácica pleurítica, tosse e dispneia, frequentemente associado a sinais de infecção sistêmica e alterações na radiografia de tórax, como condensação pulmonar e derrame pleural. A abordagem propedêutica inicial para um derrame pleural de volume moderado em um paciente com suspeita de infecção é a toracocentese diagnóstica. A análise do líquido pleural é crucial para diferenciar um derrame simples de um complicado ou empiema, utilizando critérios como pH, glicose, LDH e cultura. Uma vez diagnosticado o empiema, o tratamento envolve antibioticoterapia adequada e drenagem do espaço pleural. A drenagem torácica fechada é a primeira linha de tratamento para o empiema. No entanto, em casos de falha terapêutica, onde a drenagem não é eficaz devido à formação de lóculos, septações ou espessamento pleural, a Cirurgia Toracoscópica Vídeo-Assistida (VATS) torna-se uma opção terapêutica fundamental. A VATS permite a visualização direta do espaço pleural, a lise de aderências, o desbridamento e a remoção de material purulento e fibrina, facilitando a reexpansão pulmonar e a resolução da infecção. Para residentes, a compreensão da progressão do derrame parapneumônico para empiema e as indicações de intervenção cirúrgica são essenciais.
O empiema pleural é diagnosticado pela presença de pus no espaço pleural, ou por um líquido pleural com pH < 7.2, glicose < 40 mg/dL, LDH > 3x o limite superior do soro, e/ou cultura Gram/cultura positiva para bactérias.
A drenagem torácica é indicada para derrames pleurais parapneumônicos complicados ou empiemas, especialmente quando o líquido é purulento, tem pH baixo, glicose baixa, ou há evidência de loculação no ultrassom ou TC.
A Cirurgia Toracoscópica Vídeo-Assistida (VATS) é indicada para empiemas pleurais que falham à drenagem fechada, especialmente em fases mais avançadas (fibrinopurulenta ou organizada), permitindo a lise de aderências, desbridamento e remoção de septos e coágulos, facilitando a reexpansão pulmonar.
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