PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Uma mulher de 65 anos, com histórico de pneumonia, apresenta febre, dor torácica pleurítica e dispneia. A radiografia de tórax mostra um grande derrame pleural loculado. A toracocentese revela fluido turvo com contagem elevada de glóbulos brancos e baixos níveis de glicose. Qual é o próximo passo do tratamento?
Derrame pleural loculado + líquido turvo, glicose ↓, leucócitos ↑ pós-pneumonia → Empiema/Derrame complicado = Decorticação VATS.
Um derrame pleural loculado com características de empiema (líquido turvo, baixa glicose, alta contagem de leucócitos) indica um processo inflamatório organizado que não será adequadamente drenado por toracostomia simples. A decorticação por videotoracoscopia (VATS) permite a remoção da membrana fibrótica e a drenagem completa, sendo o tratamento definitivo para esses casos.
O derrame pleural parapneumônico complicado e o empiema pleural representam um espectro de infecções do espaço pleural que surgem como complicação de pneumonias bacterianas. O empiema é a forma mais grave, caracterizada pela presença de pus no espaço pleural. A incidência dessas condições tem sido estável, mas o manejo inadequado pode levar a morbidade e mortalidade significativas. É fundamental para residentes reconhecerem os sinais de gravidade para uma intervenção precoce. A fisiopatologia envolve a progressão da infecção pulmonar para o espaço pleural, levando a um processo inflamatório que, se não tratado, evolui para a formação de fibrina, septações e loculações. O diagnóstico é baseado na história clínica (febre, dor pleurítica, dispneia após pneumonia), achados radiológicos (derrame pleural, especialmente loculado) e análise do líquido pleural (turvo, alta celularidade, baixa glicose, baixo pH). A loculação é um sinal de organização e dificulta a drenagem simples. O tratamento do empiema pleural e do derrame parapneumônico complicado requer uma abordagem multimodal. Enquanto os derrames simples podem ser tratados com antibióticos e, ocasionalmente, drenagem por cateter, os derrames loculados ou empiemas exigem drenagem mais agressiva. A videotoracoscopia (VATS) é o método preferencial, permitindo a lise de aderências, decorticação e drenagem completa, com menor morbidade que a toracotomia aberta. A terapia antibiótica adequada é sempre um pilar do tratamento.
Um derrame pleural complicado ou empiema é diagnosticado por características do líquido pleural como pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL, LDH > 3x o limite superior do soro, contagem de leucócitos > 50.000/mm³, presença de pus ou cultura positiva.
A VATS é indicada para derrames pleurais complicados e empiemas que são loculados ou não respondem à drenagem com cateter, permitindo a lise de aderências, remoção de fibrina e drenagem completa do espaço pleural.
O derrame parapneumônico simples é estéril e se resolve com antibióticos e drenagem se necessário. O complicado envolve infecção bacteriana no espaço pleural, com características bioquímicas alteradas e tendência à loculação, exigindo drenagem mais agressiva.
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