USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Paciente de 30 anos com história de broncopneumonia há 7 dias, em tratamento com antibiótico, retorna ao pronto-socorro. É realizada radiografia de tórax com derrame pleural à direita complementada com ultrassom de tórax e toracocentese diagnóstica demostrando saída se líquido com aspecto purulento. Completou-se a investigação com tomografia de tórax. Foram demonstradas coleções pleurais loculadas, mas sem espessamento pleural. Além da internação, a conduta subsequente deve incluir:
Líquido pleural purulento = Empiema → Exige drenagem torácica imediata + Antibioticoterapia.
O achado de pus na toracocentese define o empiema pleural, uma indicação absoluta de drenagem do espaço pleural para controle do foco infeccioso, além da antibioticoterapia sistêmica.
O empiema pleural é a presença de pus no espaço pleural, geralmente como complicação de uma pneumonia bacteriana (derrame parapneumônico). Evolui em três fases: exsudativa, fibrinopurulenta e organizativa. O diagnóstico é clínico-radiológico, confirmado pela toracocentese. Uma vez identificado o aspecto purulento ou critérios bioquímicos de complicação, a drenagem é mandatória. Em casos de coleções loculadas, como o descrito no enunciado, a drenagem fechada pode falhar, tornando a videotoracoscopia (VATS) a conduta de escolha para realizar a deloculação e limpeza da cavidade. O atraso na intervenção cirúrgica pode levar ao espessamento pleural e necessidade de decorticação aberta (toracotomia).
Um derrame parapneumônico é considerado complicado quando apresenta pH < 7,2, glicose < 40-60 mg/dL, LDH > 1000 U/L ou presença de bactérias no Gram/cultura. A presença de pus franco define o empiema. Nestes casos, a antibioticoterapia isolada é insuficiente, sendo necessária a drenagem do espaço pleural para evitar a organização do líquido e o encarceramento pulmonar.
A VATS é indicada precocemente em casos de empiema loculado (fase fibrinopurulenta), onde a drenagem tubular simples pode ser ineficaz devido às septações. A cirurgia permite a lise de aderências, deloculação e limpeza efetiva da cavidade pleural, reduzindo o tempo de internação e a necessidade de decorticação pulmonar posterior.
A TC de tórax com contraste é superior à radiografia para avaliar a anatomia do espaço pleural, identificar loculações, avaliar o parênquima pulmonar subjacente (buscando abscessos ou necrose) e detectar o sinal da 'pleura dividida' (split pleura sign), que sugere inflamação pleural crônica ou empiema.
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