Empiema Pleural Septado: Manejo com Toracoscopia

HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2021

Enunciado

Paciente internado com quadro de pneumonia complicada, com derrame pleural à esquerda. Toracocentese revelou presença de empiema, sendo então submetido a drenagem pleural. Após 10 dias da drenagem, o paciente permaneceu com febre e a radiografia de tórax manteve opacidade de seio costofrênico. Realizou tomografia de tórax, que evidenciou coleções septadas em cavidade pleural esquerda. Qual deve ser a conduta neste momento?

Alternativas

1. A) Iniciar fisioterapia respiratória vigorosa; manter dreno de tórax com aspiração contínua.
2. B) Manter tratamento clínico exclusivo com antibiótico de amplo espectro até reversão do quadro febril, por no máximo 21 dias.
3. C) Realizar nova toracocentese guiada por ultrassonografia, para certeza de esvaziamento completo da cavidade.
4. D) Indicar limpeza da cavidade pleural, com lise das aderências por toracoscopia.
5. E) Solicitar broncoscopia para coleta de lavado broncoalveolar; aguardar culturas com antibiograma para orientar terapêutica.

Pérola Clínica

Empiema pleural com coleções septadas e falha de drenagem → Indicar toracoscopia para lise de aderências e limpeza.

Resumo-Chave

Empiema pleural que não responde à drenagem inicial e antibioticoterapia, com evidência de coleções septadas na tomografia, requer uma abordagem mais invasiva. A toracoscopia (VATS) é a conduta de escolha para lise das aderências, desbridamento e drenagem completa da cavidade pleural.

Contexto Educacional

O empiema pleural é uma complicação grave de derrames pleurais parapneumônicos, caracterizado pela presença de pus na cavidade pleural. Geralmente ocorre em pacientes com pneumonia bacteriana e é uma condição que exige tratamento agressivo devido ao risco de sepse e morbimortalidade significativa. A falha da drenagem inicial e a persistência de sintomas indicam um quadro mais complexo. A evolução do empiema passa por três fases: exsudativa, fibrinopurulenta e organizativa. Na fase fibrinopurulenta, há formação de septos e loculações, impedindo a drenagem adequada por um único dreno. A tomografia de tórax é essencial para identificar essas coleções septadas. A persistência de febre e opacidades radiográficas após drenagem inicial sugere falha terapêutica e a presença de loculações. Quando o empiema se apresenta com coleções septadas e não responde à drenagem pleural e antibioticoterapia, a conduta mais adequada é a intervenção cirúrgica. A toracoscopia videoassistida (VATS) é o método preferencial, permitindo a lise das aderências, o desbridamento da cavidade pleural e a drenagem completa do pus, promovendo a reexpansão pulmonar. Em casos mais avançados ou com falha da VATS, a toracotomia com decorticação pode ser necessária.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de um derrame pleural parapneumônico complicado ou empiema?

Sinais incluem febre persistente, dor torácica, dispneia, e achados na toracocentese como pH baixo (<7.20), glicose baixa (<60 mg/dL), LDH elevado (>1000 U/L), e presença de bactérias ou pus.

Por que a toracoscopia é indicada para empiema septado?

A toracoscopia permite visualizar diretamente a cavidade pleural, quebrar as aderências (lise), remover o pus e o tecido fibrinoso (desbridamento) e garantir a drenagem completa das coleções, promovendo a reexpansão pulmonar.

Quais as complicações de um empiema pleural não tratado adequadamente?

Complicações incluem fibrose pleural, encarceramento pulmonar (pulmão preso), fístula broncopleural, sepse, e em casos graves, óbito. O tratamento precoce e adequado é crucial.

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