IOG - Instituto de Olhos de Goiânia — Prova 2022
Homem de 43 anos vem ao pronto-socorro por febre, cansaço e tosse produtiva há três semanas. No quinto dia de quadro, procurou outro serviço de emergência no qual foi feito diagnóstico de pneumonia lobar à esquerda com velamento do seio costofrênico ipsilateral. Foi prescrita antibioticoterapia com amoxicilina por 10 dias, utilizada corretamente. Apesar de ter apresentado uma melhora inicial, ao terminar o tratamento com amoxicilina, houve piora de falta de ar e recidiva da febre. No exame clínico, pulso: 116 bpm; frequência respiratória: 30 ipm; pressão arterial: 102 x 66 mmHg/ saturação de oxigênio em ar ambiente: 91%. Diminuição da ausculta pulmonar na base do hemitórax esquerdo com estertores grossos. O restante do exame clínico é normal. Foram solicitados os exames de imagem a seguir: Qual o diagnóstico e a conduta para o caso?
Pneumonia com derrame persistente pós-ATB e piora clínica → suspeitar de empiema organizado → videotoracoscopia/decorticação.
O quadro de pneumonia com derrame pleural que não melhora com antibioticoterapia adequada e apresenta piora clínica, com sinais de sepse e hipoxemia, sugere um derrame pleural complicado, provavelmente um empiema. A persistência dos sintomas após 3 semanas e a falha do tratamento inicial indicam uma fase mais avançada (organização), necessitando de intervenção cirúrgica.
O derrame pleural parapneumônico é uma complicação comum da pneumonia. Quando esse derrame se infecta, evolui para empiema pleural. O empiema progride em fases: exsudativa, fibrinopurulenta e de organização. Na fase exsudativa, o líquido é estéril e a drenagem simples pode ser suficiente. Na fase fibrinopurulenta, o líquido torna-se purulento, com formação de septos de fibrina. Na fase de organização, ocorre a formação de uma 'casca' fibrosa espessa que aprisiona o pulmão, impedindo sua expansão. O caso clínico descreve um paciente com pneumonia que desenvolveu derrame pleural, tratado com amoxicilina, mas com piora clínica e persistência dos sintomas após 3 semanas. Isso sugere que o derrame evoluiu para um empiema, provavelmente na fase de organização, onde o tratamento conservador falhou. A hipoxemia e os sinais de sepse reforçam a gravidade. Nessa fase, a drenagem simples com dreno tipo pigtail ou convencional é frequentemente ineficaz devido à espessura do líquido e à presença de septos e da casca pleural. A conduta de escolha é a videotoracoscopia (VATS) com decorticação pulmonar, que permite a remoção da casca fibrosa e o desbridamento dos septos, possibilitando a reexpansão pulmonar e a resolução da infecção. A antibioticoterapia é sempre complementar à intervenção cirúrgica.
O empiema tem três fases: exsudativa (líquido estéril, fino), fibrinopurulenta (líquido purulento, septos, fibrina) e de organização (formação de casca pleural, encarceramento pulmonar, impedindo a expansão).
É indicada em empiemas na fase fibrinopurulenta ou de organização, quando a drenagem simples é ineficaz devido à presença de septos, à espessura do líquido ou à formação de uma casca pleural que impede a expansão pulmonar.
Suspeita-se quando há persistência de febre, dispneia, dor torácica, leucocitose, ou piora clínica após tratamento inicial de pneumonia com derrame, especialmente se o líquido pleural for purulento, tiver pH baixo ou glicose reduzida.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo