FMP/UNIFASE - Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ) — Prova 2015
Homem branco, 42 anos, com diagnóstico de neoplasia de esôfago em tratamento oncológico com quimioterapia e resposta clinica inicial adequada, é internado para investigação por apresentar há 2 meses febre vespertina com sudorese noturna, astenia, emagrecimento com perda de 8 kg nos últimos 30 dias, dor torácica pleurítica à direita, tosse produtiva e dispneia progressiva, com trepopnéia ao decúbito lateral esquerdo. Ao exame físico, encontrava-se emagrecido, hipocorado ++/4, Cianose central +/4, Frequência respiratória de 36 irpm, expansibilidade diminuída a direita, com frêmito tóraco-vocal e murmúrio vesicular abolidos em 2/3 inferiores do hemitórax direito. A radiografia de tórax em PA da admissão mostra velamento de 2/3 inferiores à direita, confirmando presença de liquido livre ao ser realizado Raio X em Laurell D. Foi realizada toracocentese diagnóstica, cuja seguinte análise do líquido pleural confirmou a presença de Empiema Pleural:
Critérios de Light (Proteína LP/Soro > 0,5 ou LDH LP/Soro > 0,6) = Exsudato.
O empiema pleural é um exsudato definido pela presença de pus ou critérios bioquímicos de inflamação intensa, frequentemente associado a infecções ou complicações neoplásicas.
O manejo do derrame pleural começa obrigatoriamente pela distinção entre transudato e exsudato através dos Critérios de Light. Transudatos ocorrem por desequilíbrio nas pressões hidrostática e oncótica (ex: insuficiência cardíaca, cirrose), enquanto exsudatos resultam de processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos que aumentam a permeabilidade capilar ou obstruem a drenagem linfática. O empiema pleural representa a invasão bacteriana do espaço pleural. Fisiopatologicamente, evolui em três fases: exsudativa (estéril), fibrinopurulenta (invasão bacteriana e formação de fibrina) e organizativa (fibrose e formação de carapaça pleural). O diagnóstico precoce via toracocentese é crucial, pois a presença de pus ou indicadores bioquímicos de gravidade (baixo pH e glicose) dita a necessidade de intervenção cirúrgica ou drenagem tubular para evitar sequelas restritivas permanentes.
Os Critérios de Light são utilizados para diferenciar exsudatos de transudatos com alta sensibilidade. Um derrame é classificado como exsudato se apresentar pelo menos um dos seguintes: 1) Relação proteína do líquido pleural/proteína sérica > 0,5; 2) Relação LDH do líquido pleural/LDH sérico > 0,6; 3) LDH do líquido pleural > 2/3 do limite superior da normalidade do LDH sérico. No contexto de empiema, o líquido é invariavelmente um exsudato, apresentando frequentemente glicose baixa (< 40-60 mg/dL), pH ácido (< 7,2) e LDH muito elevado (> 1000 U/L).
O derrame parapneumônico simples é um exsudato límpido que responde apenas à antibioticoterapia. O empiema pleural é a fase purulenta ou infectada, caracterizado pela presença de pus macroscópico na toracocentese, coloração de Gram ou cultura positiva, ou critérios bioquímicos de 'derrame parapneumônico complicado' (pH < 7,2, glicose < 40 mg/dL e LDH > 1000 U/L). Clinicamente, o empiema exige drenagem torácica imediata, além da antibioticoterapia, devido ao alto risco de loculação e encarceramento pulmonar.
A celularidade ajuda a estreitar o diagnóstico diferencial dos exsudatos. O predomínio de polimorfonucleares (neutrófilos) sugere processos agudos, como pneumonia (derrame parapneumônico/empiema), embolia pulmonar ou pancreatite. Já o predomínio de linfócitos (> 50%) é característico de condições crônicas, sendo as principais causas a tuberculose pleural e a neoplasia. No caso clínico apresentado, embora o gabarito aponte para empiema com linfócitos (o que é atípico para empiema bacteriano agudo), em pacientes oncológicos, a sobreposição de causas neoplásicas e infecciosas deve ser sempre considerada.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo