Empiema Pleural: Diagnóstico e Drenagem Torácica

HPP - Hospital Infantil Pequeno Príncipe (PR) — Prova 2020

Enunciado

Mulher de 62 anos apresenta-se com queixa de tosse, astenia e febre não aferida há aproximadamente duas semanas. Ao exame físico apresenta-se prostrada, discreta palidez cutânea, ausculta pulmonar apresentando roncos à direita, com murmúrio reduzido em base direita. Raio X de tórax evidencia consolidação pulmonar e broncogramas aéreos em base direita, não sendo possível visibilização do seio costofrênico deste lado, com liquido livre ao Raio X em decúbito lateral direito e raios horizontais. Realizada toracocentese cuja análise do liquido demonstra pH 6.9, glicose de 15mg/dL, desidrogenase lática de 2.500UI/L. A conduta a ser tomada será:

Alternativas

1. A) Antibioticoterapia e drenagem torácica uma vez que se trata de um quadro de pneumonia e empiema pleural parapneumônico.
2. B) Antibioticoterapia e apenas observação do derrame pleural por se tratar de derrame não complicado, com grande resolutividade ao tratamento medicamentoso.
3. C) Realização de tomografia de tórax, indispensável para melhor avaliação do quadro e definição de conduta.
4. D) Realização de ecografia transtoracica para a diferenciação entre derrame pleural inespecifico e empiema pleural.
5. E) Investigação da causa do derrame já que trata-se de um transudato, não compatível com pneumonia.

Pérola Clínica

Derrame pleural parapneumônico com pH < 7.2, glicose < 60 mg/dL, LDH > 1000 UI/L (ou > 3x limite superior sérico) → Empiema ou derrame complicado → Drenagem torácica + ATB.

Resumo-Chave

Os achados da toracocentese (pH 6.9, glicose 15 mg/dL, LDH 2.500 UI/L) são altamente sugestivos de um derrame pleural parapneumônico complicado ou empiema. Nesses casos, a antibioticoterapia isolada é insuficiente, sendo essencial a drenagem torácica para remover o pus/líquido infectado e melhorar o prognóstico.

Contexto Educacional

O derrame pleural parapneumônico é uma complicação comum da pneumonia bacteriana, ocorrendo quando a inflamação pulmonar se estende à pleura. Ele pode variar de um derrame não complicado, que se resolve com antibioticoterapia, a um derrame complicado ou empiema, que requer intervenção mais agressiva. A diferenciação é crucial para o manejo adequado. A análise do líquido pleural obtido por toracocentese é a chave para essa diferenciação. Critérios como pH < 7.20, glicose < 60 mg/dL e LDH > 3 vezes o limite superior normal sérico são indicativos de um derrame complicado ou empiema. A presença de pus franco ou bactérias no Gram também confirma o empiema. Nesses casos, o líquido pleural é altamente inflamatório e pode levar à formação de septos e loculações, dificultando a resolução. A conduta para derrames parapneumônicos complicados e empiema inclui antibioticoterapia sistêmica direcionada ao patógeno (se identificado) e, fundamentalmente, a drenagem torácica. A drenagem visa remover o líquido infectado, aliviar a pressão sobre o pulmão e permitir sua reexpansão. Em alguns casos, pode ser necessária a fibrinólise intrapleural ou a videotoracoscopia para quebrar as loculações e facilitar a drenagem. O tratamento precoce e adequado é essencial para prevenir complicações como fibrose pleural e encarceramento pulmonar.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para considerar um derrame pleural parapneumônico como complicado ou empiema?

Um derrame pleural parapneumônico é considerado complicado ou empiema quando o líquido pleural apresenta pH < 7.20, glicose < 60 mg/dL, LDH > 3 vezes o limite superior sérico, presença de bactérias na coloração de Gram ou cultura, ou presença de pus franco.

Por que a drenagem torácica é necessária no empiema pleural?

A drenagem torácica é necessária no empiema pleural para remover o líquido purulento, que é rico em bactérias e mediadores inflamatórios, e para permitir a reexpansão pulmonar. Apenas a antibioticoterapia é insuficiente, pois o líquido infectado e espesso impede a ação adequada dos antibióticos e pode levar à formação de loculações e fibrose pleural.

Como os critérios de Light são utilizados na avaliação do derrame pleural?

Os critérios de Light são utilizados para diferenciar um derrame pleural em transudato ou exsudato. Um derrame é exsudato se pelo menos um dos seguintes critérios for atendido: relação proteína pleural/sérica > 0.5, relação LDH pleural/sérica > 0.6, ou LDH pleural > 2/3 do limite superior normal da LDH sérica. No caso de um exsudato, a análise adicional do pH, glicose e LDH pleural é crucial para classificar derrames parapneumônicos.

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