USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Homem, 18 anos, vítima de trauma torácico fechado (colisão carro com ônibus). Atendido em Centro de Trauma, apresentava fratura costal à direita. Realizado drenagem pleural fechada por hemo-pneumotórax (figura A). Boa evolução com resolução e expansão pulmonar, dreno pleural retirado após 48 horas e seguida de alta hospitalar. Retorna ao serviço de emergência após 14 dias da alta com queixa de dor pleurítica à direita e picos febris há 2 dias. Encontra-se hemodinamicamente estável e eupnéico. Submetido a tomografia de tórax (figuras B e C).Qual a conduta terapêutica mais adequada?
Empiema pleural pós-trauma com septações → VATS é a conduta mais adequada para drenagem e decorticação.
O quadro clínico de dor pleurítica e febre após drenagem de hemotórax traumático, com achados de derrame pleural complexo (provavelmente septado ou loculado) na TC, sugere empiema pleural. Nesses casos, a videotoracoscopia (VATS) é a conduta de escolha para drenagem, lise de aderências e decorticação, com menor morbidade que a toracotomia aberta.
O empiema pleural é uma coleção de pus no espaço pleural, frequentemente uma complicação de pneumonia, trauma torácico ou cirurgia. No contexto de trauma torácico com hemotórax, a presença de sangue no espaço pleural pode predispor à infecção e formação de empiema, especialmente se a drenagem inicial foi inadequada ou houve contaminação. Os sintomas incluem febre, dor pleurítica e dispneia. O diagnóstico é confirmado por exames de imagem, como a tomografia de tórax, que pode revelar coleções loculadas, espessamento pleural e septações. A análise do líquido pleural (se possível) mostra características de empiema (pH baixo, glicose baixa, LDH alto, contagem de leucócitos elevada e cultura positiva). A fisiopatologia envolve a organização do exsudato inflamatório e fibrina, formando loculações que impedem a drenagem simples. A conduta terapêutica depende do estágio do empiema. Em fases iniciais, a drenagem com dreno calibroso e antibióticos pode ser suficiente. No entanto, em casos de empiema organizado, com loculações e espessamento pleural, a videotoracoscopia (VATS) é a abordagem de escolha. A VATS permite a lise de aderências, drenagem completa do pus, decorticação (remoção da casca fibrótica) e biópsias, com menor morbidade e tempo de recuperação em comparação com a toracotomia aberta.
Sinais de alerta incluem febre persistente ou recorrente, dor pleurítica, dispneia progressiva, leucocitose e piora do estado geral, especialmente após um período de melhora inicial ou drenagem de hemotórax.
A VATS é indicada para derrames pleurais complicados, como empiemas organizados com loculações, espessamento pleural ou falha da drenagem com dreno simples. Permite a lise de aderências, drenagem completa e decorticação.
A drenagem simples é eficaz em fases iniciais de empiema não loculado. A VATS é uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva para empiemas organizados, permitindo visualização direta, lise de aderências, remoção de fibrina e decorticação, o que não é possível com a drenagem simples.
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