UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025
Mulher de 36 anos apresenta dispneia aos esforços há 2 meses com piora progressiva e, há 2 dias, refere cefaléia occipital ao acordar. EF: ortopneia, cianose discreta de extremidades, confusão mental leve, FC: 120 bpm, FR: 27 irpm, PA: 268 x 134 mmHg em MSE e 272 x 138 mmHg em MSD, ictus desviado para a esquerda, presença de quarta bulha, sopro sistólico 2+/4+ em foco mitral, crepitações finas em ambas as bases pulmonares, fundo de olho com borramento de papila, exsudatos e hemorragias. Em relação ao diagnóstico imediato e à conduta, trata-se de hipertensão:
PA ↑↑↑ + Papiledema/Hemorragia retiniana = Emergência Hipertensiva (Maligna).
A hipertensão acelerada-maligna é uma emergência caracterizada por níveis pressóricos muito elevados associados a papiledema. O tratamento deve ser hospitalar com vasodilatadores parenterais para controle pressórico imediato.
O caso clínico descreve uma apresentação clássica de emergência hipertensiva. A paciente apresenta níveis pressóricos críticos (270/140 mmHg) associados a sintomas de encefalopatia hipertensiva (confusão mental leve, cefaleia), insuficiência cardíaca esquerda (ortopneia, crepitações, quarta bulha) e, crucialmente, retinopatia grau IV (papiledema). A fisiopatologia envolve a falha da autorregulação vascular e lesão endotelial, levando a um ciclo vicioso de inflamação e vasoconstrição. O manejo hospitalar em unidade de terapia intensiva com monitorização invasiva da pressão arterial (PAM) e uso de drogas vasoativas parenterais é mandatório para salvar a função dos órgãos-alvo e reduzir a mortalidade.
A hipertensão acelerada-maligna é uma forma grave de emergência hipertensiva caracterizada por níveis pressóricos extremamente elevados (geralmente PAD > 120-130 mmHg) associados a evidências de retinopatia hipertensiva avançada, especificamente o papiledema (edema de papila), além de hemorragias e exsudatos retinianos. Frequentemente acompanha-se de disfunção renal aguda (nefrosclerose maligna) e sintomas neurológicos. A presença de papiledema é o marco que diferencia a forma maligna da acelerada, embora hoje ambos os termos sejam frequentemente unificados no conceito de emergência hipertensiva com lesão de órgão-alvo.
Nas emergências hipertensivas, o objetivo não é normalizar a pressão arterial imediatamente, mas sim reduzi-la de forma controlada para evitar isquemia de órgãos vitais (cérebro, coração, rins). A recomendação geral é reduzir a Pressão Arterial Média (PAM) em no máximo 20% a 25% na primeira hora, seguida de uma redução para cerca de 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 horas. Exceções a essa regra incluem a dissecção aguda de aorta (onde a redução deve ser rápida e drástica) e o AVC isquêmico (onde as metas são mais permissivas).
O tratamento deve ser realizado com medicações de uso intravenoso que permitam titulação rápida e tenham início de ação imediato. O nitroprussiato de sódio é um potente vasodilatador arterial e venoso frequentemente utilizado, embora exija monitoramento rigoroso e cuidado com toxicidade por cianeto em uso prolongado. Outras opções incluem a nitroglicerina (especialmente em síndromes coronarianas ou edema agudo de pulmão), o labetalol (bloqueador alfa e beta) e a hidralazina (especialmente em gestantes). O uso de nifedipino sublingual é proscrito devido ao risco de quedas pressóricas incontroláveis.
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