INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2021
Uma mulher de 48 anos de idade é trazida por familiares à unidade de emergência de hospital de alta complexidade com quadro de confusão mental, cefaleia e amaurose bilateral. Segundo familiares, a paciente é portadora de hipertensão arterial sistêmica há 2 anos, vindo em investigação diagnóstica por ser classificada como hipertensão arterial resistente. Nas últimas 2 semanas, a paciente passou a não tomar seus fármacos anti-hipertensivos, em razão de acreditar que o tratamento não estava mais funcionando. Na véspera, a paciente começou a se queixar de cefaleia holocraniana, pouco responsiva a fármacos, além de turvação visual. No dia de hoje, a paciente tornou-se um pouco confusa e começou a se queixar de que não estava conseguindo enxergar nada, razão porque foi trazida, às pressas, à unidade de emergência. Ao exame físico, a paciente mostra-se confusa, sonolenta, atendendo com dificuldade a algumas solicitações verbais. Sua pressão arterial (PA) encontra-se em 240 x 160 mmHg em ambos os membros superiores, enquanto a frequência cardíaca é de 96 bpm. Um sopro é auscultado no flanco direito de seu abdome. Iniciado tratamento anti-hipertensivo intravenoso, a paciente é submetida a uma tomografia computadorizada de crânio em que foram detectadas áreas hipodensas em regiões occipitais. A paciente é, então, encaminhada para realização de uma ressonância magnética de encéfalo que, na imagem pesada em T2, revela a presença de hiperintensidade de sinal nos lobos occipitais, sem limites muito bem definidos. Instituído o tratamento indicado, a paciente evolui com regressão completa dos déficits neurológicos previamente descritos. Acerca do tratamento da paciente em questão, pode-se afirmar que
Emergência hipertensiva com encefalopatia/amaurose → PRES. Reduzir PA gradualmente (25% na 1ª hora) com IV (nicardipina, labetalol).
O quadro de confusão mental, cefaleia, amaurose bilateral e lesões occipitais reversíveis na RM em um contexto de emergência hipertensiva é altamente sugestivo de Síndrome de Encefalopatia Posterior Reversível (PRES). A presença de sopro em flanco direito sugere hipertensão renovascular como causa subjacente.
Emergências hipertensivas são condições graves caracterizadas por elevação acentuada da pressão arterial (PA > 180/120 mmHg) associada a lesão aguda de órgão-alvo. O caso descrito, com confusão mental, cefaleia e amaurose bilateral, além de alterações na neuroimagem, é altamente sugestivo de encefalopatia hipertensiva e Síndrome de Encefalopatia Posterior Reversível (PRES), uma manifestação grave da crise hipertensiva. A hipertensão arterial resistente e o sopro em flanco direito levantam a suspeita de hipertensão renovascular. A PRES é caracterizada por edema vasogênico, predominantemente nos lobos occipitais, devido à disfunção da autorregulação cerebrovascular em resposta à hipertensão grave. Os achados de hipodensidade na TC e hiperintensidade em T2 na RM são típicos. A reversibilidade dos déficits neurológicos com o controle da PA é uma característica fundamental da síndrome. O tratamento de uma emergência hipertensiva com PRES exige uma redução controlada da pressão arterial. O objetivo é diminuir a PA média em cerca de 20-25% na primeira hora, evitando reduções abruptas que possam causar isquemia. Fármacos intravenosos como nicardipina e labetalol são excelentes escolhas devido à sua ação rápida e titulabilidade, permitindo um controle preciso da PA e minimizando riscos.
PRES é uma condição neurológica aguda caracterizada por cefaleia, alterações visuais (incluindo amaurose), convulsões e estado mental alterado, associada a edema vasogênico reversível nas regiões posteriores do cérebro, geralmente em contexto de hipertensão grave.
O objetivo é reduzir a pressão arterial média em cerca de 20-25% na primeira hora, e então gradualmente para níveis seguros nas próximas 24-48 horas, para evitar hipoperfusão, mas controlar o edema cerebral e prevenir danos adicionais.
Fármacos intravenosos de ação rápida e tituláveis são preferíveis, como nicardipina, labetalol, esmolol, nitroprussiato de sódio ou hidralazina, dependendo da apresentação clínica e comorbidades do paciente.
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