Santa Casa de Alfenas - Casa de Caridade (MG) — Prova 2025
Mulher de 35 anos, vem com queixa de dispneia aos médios esforços, há 6 meses, associado a edema de membros inferiores. De antecedentes, relata óbito fetal com 16 semanas de idade gestacional, há 2 anos. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral, fc= 80 bpm, fr 12 irpm, PA- 120/80, sat o2 em a.a 94% e gasometria arterial com po2 66 cmH2o. Ausculta com hiperfonese da segunda bolha cardíaca. Edema +/4 em tornozelos. Realizado ecocardiograma transtoracico com achado de sobrecarga de câmaras direita, com disfunção do ventrículo direito, pressão sistólica de artéria pulmonar de 42mmhg e fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 60%. Realizada espirometria, sem alterações, radiografia torácica com evidencia de aumento do átrio direito e cintilografia pulmonar com múltiplos defeitos de perfusão. Diante do quadro descrito, responda qual hipótese diagnostica:
Dispneia, sobrecarga de VD, hiperfonese B2 e múltiplos defeitos de perfusão na cintilografia, com hipoxemia, sugerem embolia pulmonar submaciça/crônica.
O quadro clínico de dispneia progressiva, sinais de sobrecarga de câmaras direitas (hiperfonese de B2, disfunção de VD, edema) e evidência de múltiplos defeitos de perfusão na cintilografia pulmonar, com hipoxemia, é altamente sugestivo de embolia pulmonar crônica ou, no contexto de uma apresentação subaguda, embolia pulmonar submaciça. O histórico de óbito fetal pode indicar uma trombofilia subjacente, aumentando o risco de eventos tromboembólicos.
A embolia pulmonar (EP) é uma condição grave que pode se manifestar de diversas formas, desde quadros agudos maciços e letais até apresentações crônicas e insidiosas. A embolia pulmonar submaciça é caracterizada pela presença de disfunção do ventrículo direito (VD) na ausência de instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão). Já a hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) é uma complicação tardia da EP, onde há falha na resolução dos trombos, levando a remodelamento vascular e hipertensão pulmonar progressiva. O caso clínico descreve uma paciente com dispneia progressiva, edema de membros inferiores, hiperfonese da segunda bulha cardíaca e achados ecocardiográficos de sobrecarga e disfunção do VD, com pressão sistólica da artéria pulmonar elevada. A cintilografia pulmonar com múltiplos defeitos de perfusão é um achado clássico que aponta para doença tromboembólica pulmonar. O histórico de óbito fetal pode ser um indício de uma trombofilia subjacente, que predispõe a eventos tromboembólicos. Diante desse quadro, a hipótese diagnóstica mais provável é a embolia pulmonar submaciça ou, considerando a cronicidade dos sintomas, uma HPTEC. A hipoxemia (Po2 66 cmH2O) reforça a disfunção pulmonar. É crucial diferenciar esses quadros de outras causas de insuficiência cardíaca ou tamponamento, que não se encaixam tão bem com os achados de cintilografia. O manejo da EP submaciça envolve anticoagulação e, em casos selecionados, pode-se considerar trombólise ou embolectomia. Para HPTEC, a endarterectomia pulmonar é o tratamento curativo em pacientes selecionados, além de terapias farmacológicas específicas para hipertensão pulmonar.
Clinicamente, dispneia progressiva, edema de membros inferiores e sinais de sobrecarga de câmaras direitas (hiperfonese de B2, disfunção de VD). Na imagem, a cintilografia pulmonar com múltiplos defeitos de perfusão é clássica. A ecocardiografia mostra hipertensão pulmonar e disfunção de VD.
A embolia pulmonar maciça é caracterizada por instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão). A embolia pulmonar submaciça, por sua vez, apresenta disfunção do ventrículo direito (evidenciada por ecocardiograma ou biomarcadores cardíacos) sem instabilidade hemodinâmica, como no caso descrito.
O histórico de óbito fetal, especialmente em idades gestacionais avançadas, pode ser um indicativo de trombofilia subjacente (ex: Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide). Trombofilias aumentam o risco de eventos tromboembólicos, incluindo embolia pulmonar, tanto aguda quanto crônica.
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