TEP Maciço: Manejo da Instabilidade Hemodinâmica

HPP - Hospital Infantil Pequeno Príncipe (PR) — Prova 2023

Enunciado

Paciente de 72 anos internado há 2 meses passa a apresentar dispneia com início súbito. Ao exame clínico apresenta edema unilateral de membro inferior direito. Diante da suspeita clínica de TEP você realiza uma AngioTC de tórax que evidencia presença de embolia pulmonar maciça. Ao exame físico o paciente passa a apresentar hipotensão arterial (PAM de 50mmHg) e piora da perfusão periférica. Qual a sua conduta?

Alternativas

1. A) Realizar expansão volêmica, iniciar drogas vasoconstrictoras e anticoagulante parenteral.
2. B) Iniciar drogas inotrópicas, expansão volêmica e anticoagulante parenteral.
3. C) Manter suporte hemodinâmico e iniciar infusão de fibrinolíticos por via parenteral.
4. D) Iniciar imediatamente heparinização em bomba infusora associado com drogas vasoativas.

Pérola Clínica

TEP maciço + hipotensão → Trombólise sistêmica imediata (fibrinolíticos).

Resumo-Chave

Em pacientes com TEP maciço e instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão persistente), a trombólise sistêmica é a conduta de escolha para restaurar a perfusão pulmonar e melhorar o estado hemodinâmico, superando a anticoagulação isolada.

Contexto Educacional

A embolia pulmonar (TEP) é uma condição grave que pode levar à morte. O diagnóstico precoce e o manejo adequado são cruciais. A classificação da TEP em maciça, sub-maciça e de baixo risco orienta a terapêutica, sendo a TEP maciça a forma mais grave, caracterizada por instabilidade hemodinâmica. A fisiopatologia da TEP maciça envolve a obstrução significativa da vasculatura pulmonar, levando a um aumento da pós-carga do ventrículo direito, dilatação e disfunção ventricular direita, e consequente diminuição do débito cardíaco e hipotensão. O diagnóstico é confirmado por AngioTC de tórax. A suspeita clínica é fundamental em pacientes com dispneia súbita e fatores de risco para trombose venosa profunda. O tratamento da TEP maciça com instabilidade hemodinâmica exige intervenção rápida. A trombólise sistêmica com fibrinolíticos é a terapia de escolha para restaurar a perfusão pulmonar e reverter o choque. Além disso, é necessário suporte hemodinâmico com fluidos e, se necessário, vasopressores, e anticoagulação parenteral após a trombólise ou em casos de contraindicação à trombólise.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para TEP maciço?

TEP maciço é caracterizado por embolia pulmonar associada a instabilidade hemodinâmica, como hipotensão persistente (PAS < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg da basal) ou choque obstrutivo.

Por que a trombólise é a conduta inicial no TEP maciço?

A trombólise sistêmica é indicada para TEP maciço porque promove a lise rápida do trombo, reduzindo a obstrução vascular pulmonar e melhorando a função ventricular direita e o estado hemodinâmico do paciente.

Quais são as contraindicações para trombólise no TEP?

As contraindicações incluem sangramento ativo, AVC hemorrágico prévio, neoplasia intracraniana, cirurgia recente (< 3 semanas), trauma grave recente e hipertensão arterial grave não controlada.

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