SMS Curitiba - Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (PR) — Prova 2025
Paciente de 72 anos, hipertenso e com histórico de tabagismo, está no segundo dia de pósoperatório de uma cirurgia abdominal extensa para ressecção de tumor colorretal. O paciente apresenta dispneia súbita, dor torácica pleurítica e leve cianose. O exame físico revela taquipneia, murmúrio vesicular diminuído na base do pulmão esquerdo e leve distensão jugular. A radiografia de tórax mostra uma consolidação alveolar homogênea na base do pulmão esquerdo, um pequeno derrame pleural e elevação da cúpula frênica ipsilateral. A saturação de oxigênio do paciente é de 86% em ar ambiente. Considerando o contexto pós-operatório e os achados clínicos e radiológicos, qual é o diagnóstico mais provável para este quadro clínico?
Pós-op + dispneia súbita + dor pleurítica + hipoxemia = Embolia Pulmonar até prova em contrário.
O TEP é uma complicação crítica em pós-operatórios de grandes cirurgias. A tríade de Virchow (estase, lesão endotelial e hipercoagulabilidade) justifica a alta suspeição clínica diante de sintomas respiratórios agudos.
A embolia pulmonar (TEP) permanece como uma das principais causas de morte evitável em ambiente hospitalar, especialmente no período pós-operatório. O caso descrito apresenta um paciente com múltiplos fatores de risco: idade avançada, tabagismo, cirurgia abdominal de grande porte e neoplasia maligna. A apresentação clínica com dispneia súbita, dor pleurítica e cianose é altamente sugestiva de um evento embólico agudo. Fisiopatologicamente, a obstrução da artéria pulmonar por um trombo (geralmente oriundo de trombose venosa profunda em membros inferiores) leva a um aumento do espaço morto alveolar, hipoxemia por shunt e desequilíbrio ventilação-perfusão. Se a obstrução for maciça, ocorre falência aguda do ventrículo direito. O achado radiológico de consolidação em base pulmonar associado a derrame pleural em um contexto de início súbito deve sempre levantar a suspeita de infarto pulmonar, uma complicação do TEP periférico. O diagnóstico diferencial inclui atelectasia, pneumonia e insuficiência cardíaca, mas a agudização dos sintomas e o contexto cirúrgico priorizam o TEP na investigação.
Embora a radiografia de tórax seja frequentemente normal ou apresente achados inespecíficos no TEP, alguns sinais clássicos podem aparecer: o Sinal de Hampton (uma opacidade em cunha periférica baseada na pleura, indicando infarto pulmonar) e o Sinal de Westermark (oligoemia focal distal ao vaso obstruído). No caso clínico, a consolidação alveolar basal e o pequeno derrame pleural sugerem infarto pulmonar decorrente da embolia. Outros achados incluem a elevação da cúpula frênica e atelectasias laminares.
O risco é elevado devido à combinação dos elementos da Tríade de Virchow: 1) Estase venosa decorrente da imobilização prolongada no leito e anestesia; 2) Lesão endotelial direta ou indireta pelo trauma cirúrgico; 3) Hipercoagulabilidade sistêmica induzida pela resposta inflamatória ao procedimento e pela presença de neoplasia (tumor colorretal). Pacientes idosos e tabagistas possuem risco basal ainda maior para eventos tromboembólicos.
O manejo inicia-se com a estabilização hemodinâmica e suplementação de oxigênio. A probabilidade clínica deve ser avaliada (ex: Escore de Wells). Em pacientes com alta suspeita e estabilidade hemodinâmica, a Angiotomografia de Tórax é o padrão-ouro para confirmação. Se houver instabilidade hemodinâmica, o ecocardiograma à beira do leito buscando sinais de sobrecarga de ventrículo direito pode ser utilizado. A anticoagulação deve ser iniciada imediatamente se não houver contraindicações cirúrgicas (risco de sangramento).
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